股权投资企业备案Word格式.docx

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附表2.1：

股权投资企业高管人员情况表

附表2.2：

股权投资管理企业高管人员情况表

附表3：

股权投资企业资本来源情况表

附表4：

股权投资企业资产负债情况表

附表5：

股权投资企业从事股权投资情况表

附表6：

股权投资企业股本退出情况表

XX股权投资企业（公章）

年月日

股投企业名称：

填表日期:

年月日

设立日期

申请备案日期

工商注册号

税务登记号

通讯地址

邮编

联系人

联系

网址

电邮

企业性质

中资[]合资[]外商独资[]（请在[]划“√”）

企业形式

有限责任公司[]股份公司[]有限合伙[]其他[]（注明具体形式）

管理类型

自聘管理团队[]（对合伙型，如由自然人直接任普通合伙人，按此类填写）

委托其他股投企业管理[]受托机构名称：

委托股投管理顾问企业管理[]受托机构名称：

所管理资产合计

自有资产

管理其他备案股投企业

管理未备案股投企业

管理其他资产

（万元）

企业职员基本情况

职员总数：

人；

高管人员：

人

学历构成

本科以下：

本科：

硕士：

人

博士：

从业背景结构

1.以股权投资为主要从业背景：

人

2.以企业管理经验为主要从业背景：

人

3.以投资咨询为主要从业背景：

4.以技术研究与产品开发为主要从业背景：

5.以市场营销为主要从业背景：

6.以企业上市辅导及行业分析为主要从业背景：

7.以在政府机构从事经济管理为主要从业背景：

8.直接从学校毕业：

注：

1、高管人员系指担任总部副经理（副总经理）及以上职务或相当职务的人员。

为避免重复计算，对实行委托管理的，受托管理机构的高管人员和职员情况不在此表填写。

2、从业背景特指来本机构前的从业背景，同一职员有两种以上背景的可重复填写。

股投管理企业名称：

管理备案股投企业

年月日

姓名

性别

国籍

职务

任职时间

学历

专业

出生年月日

家庭住址

办公

手机

E-mail

邮编

受教育经历

工作简历

从业经验

股投及相关经验类别

供职机构与职务

年限

1.股权投资

2.企业管理

3.投资咨询

4.技术研究与产品开发

5.市场营销

6.企业上市辅导及行业分析

7.在政府机构从事经济管理

业绩

为避免重复计算，对实行委托管理的，受托管理机构的高管人员（包括在股投企业兼职者）情况不在此表填写。

单位：

万元填表日期：

资本来源

设立时承诺出资

申请备案时实到资本

1.国有资本

a.政府财政出资

b.国有实业企业

c.国有保险公司

d.国有银行

e.国有证券公司

f.其他国有金融机构

g.社会保障基金

h.其他国有资本

2.非国有资本

a.非国有实业企业

b.非国有保险公司

c.非国有银行

d.非国有证券公司

e.其他非国有金融机构

f.个人

g.外资

h.其他非国有资本

合计

1、“国有”包括国有独资、国有控股（含国有相对控股）两大类，其他计入“非国有”。

2、“实业企业”包括生产型、服务贸易型等各类非金融企业。

3、“外资”包括来自境外机构、境外个人和境外资机构等。

资产结构

2.投资其他股投企业

3.固定收益类投资

4.货币资金（含银行存款）

5.自用固定资产

6.其他资产

资产总计

所有者权益与负债

1.所有者权益

a.实收资本

b.资本公积

c.盈余公积

d.未分配利润

2.负债

a.银行贷款

b.债券融资

c.其他

所有者权益与负债总计

所有数据，均按申请备案时该股投企业的最近资产负债表相关数据填写。

股权投资企业从事股权投资情况表（填设立以来投资情况）

填表日期：

年月日

被投企业名称

注册地

实施

投资

日期

金额

系对同一企业的第几轮投资

投资方式

（普通股、

优先股

及其他）

持股

比例

是否

中小

企业

是否高新技术企业

行业性质编码

投资阶段编码

申请备案时累计投资

申请备案前实现股本退出

申请备案时在投余额

案例数量（个）

股本金额（万元）

1、申请备案时累计投资=申请备案前实现股本退出+申请备案时在投余额。

2、有N个案例退出部分股本的，加注“其中，N个案例部分退出”。

3、实现股本退出的金额，均按当时所持股本计，而非退出后实现的金额计。

4、中小企业标准：

投资时职工数不超过500人，年销售额不超过2亿元，资产总额不超过2亿元。

5、被投企业所属行业类别：

1）软件产业；

2）计算机硬件产业；

3）网络产业；

4）通讯；

5）IT服务业；

6）半导体；

7）其他IT行业；

8）环保工程；

9）生物科技；

10）新材料工业；

11）资源开发工业；

12）光电子与光机电一体化；

13）科技服务；

14）新能源、高效节能技术；

15）核应用技术；

16）医药保健；

17）消费产品和服务；

18）媒体和娱乐业；

19）传统制造业；

20）农业；

21）金融服务；

22）零售和批发；

23）其他。

6、投资阶段，系指投资时企业所处阶段，包括：

1）种子期：

企业尚处构想中；

2）起步期：

已注册，业务开始起步；

3）扩期：

已有销售收入，资产不断增长；

4）成熟前的过渡期：

已相对成熟但尚未完全成熟，此时经营风险已经较低，但因缺乏抵押担保资产，寻求银行借贷仍较困难；

5）重建期：

指需要通过并购重组和组织制度创新等实现重建的时期。

股权投资企业股本退出情况表（填设立以来实现退出情况）

退出日期

退出

股本

退出方式

上市

转让

协议转让

被

整体