体外循环灌注方法Word下载.docx
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〔三〕考前须知
1、全身常温心肌保护采用心表及心腔内局部深低温,阻断升主动脉后应特别注意心脏的低温保护,或常温持续停搏液灌注〔具体见心肌保护〕。
2、保证平均动脉压〔MAP〕在正常范围8.0~10.7kPa〔60~80mmHg〕,保证脑等重要脏器的足够灌注。
3、缺乏之处高流量灌注使手术视野不清淅,高温炎性介质活动活泼,神经并发症较多。
二、浅低温体外循环
用于病情不重、心内畸形不太复杂、心功能较好者,手术可在较短时间内完成,如轻症房室间隔缺损修补术、单瓣置换术、冠状动脉搭桥术等。
1、体外循环中鼻咽温降至28~30℃。
2、较高流量灌注〔成人流量2.0~2.4L/min/m2,儿童流量2.8~3.2L/min/m2〕。
3、中度血液稀释,血色素8~9g%。
4、心肌保护方法从升主动脉根部灌注含血或晶体含钾停跳液,每间隔30分钟灌注一次;
心表及心腔内冰盐水浸泡。
阻断升主动脉期间要求心电图始终呈直线,心脏无电活动。
1、注意控制降温速度,以免在停顿降温后温度继续下降过多,给复温造成困难。
2、提前将变温水箱升温,心内操作近完成时开场复温,保证心脏复苏时复温至鼻咽温>
32℃,使心脏易于复跳。
3、保证较高水平的平均动脉压〔成人MAP>
6.6kpa(50mmHg),儿童MAP>
5.3pkpa(40mmHg〕。
三、中低温体外循环
用于病情严重、心内畸形复杂、心功能差者,如重症单瓣置换术、双瓣置换术、二次瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术、局部大血管手术等。
1、体外循环中鼻咽温降至25℃,肛温降至28℃。
2、中等灌注流量〔成人流量1.6~2.0L/min/m2,儿童流量2.4~2.8L/min/m2〕。
3、中度血液稀释,血色素±
8g%。
4、心肌保护方法同上。
1、对心功能差的病人采用冷的含血高钾停跳液灌注〔钾离子浓度为±
20mmol/L〕,首次灌注量15ml/kg或酌情加量,有良好的心肌保护作用,可以显著地提高心脏的自动复跳率。
2、冠状动脉搭桥术中除了单纯的顺行灌注停跳液的心肌保护方法,可以结合使用冠状静脉窦逆行灌注、血管桥灌注等多种心肌保护方法。
3、对某些需要维持较高平均动脉压的病人,如冠状动脉搭桥术的病人,可适当地增加灌注流量,保证并行循环时心肌的足够灌注,亦有助于升主动脉阻断期间脑、肾脏等的灌注。
四、深低温低流量体外循环
用于病情严重、心内畸形复杂、侧枝循环丰富、心内手术时有大量回血者,如紫绀型先天性心脏病矫治术、大的动脉导管未闭直视缝合术、局部大血管手术等。
目的是减少心内回血,减少血液有形成分的破坏,防止气栓的发生,同时防止重要脏器的缺血。
1、为使体表和内脏降温均匀,麻醉诱导后可用变温毯进展体表降温〔体温不宜过低,以免引起室颤〕,体外循环中鼻咽温降至±
20℃,肛温降至±
25℃。
2、低流量灌注〔流量<
30ml/kg〕,必要时可进展微流量灌注〔流量5~10ml/kg〕,此时目的不是进展脏器灌注,而是防止气栓进入动脉系统。
3、中度或中深度血液稀释,血色素±
7g%,心脏复苏阶段采用加库血、滤水、利尿等方法,将血色素提高至8~10g%。
1、复温中注意水温与血温差小于10℃,预防由于大的温差而形成气栓;
水温最高不能超过42℃,防止血液蛋白变性;
复温速度不宜过快,防止氧债急剧上升造成严重的缺氧、酸中毒。
2、深低温体外循环时机体的氧债大,复温中流量要充分,尽量使静脉氧饱和度〔SvO2〕在60%以上,以还氧债。
3、心内手术期间,如处理动脉导管、动脉瘤时,为减少心内回血、使手术野清晰,必要时可采用深低温微流量灌注〔流量5~10ml/kg〕,让少量血液自心脏缺损或血管开口处缓缓溢出,既创造良好的手术条件,又防止空气进入动脉系统造成栓塞。
五、深低温停循环体外循环
用于婴幼儿心脏直视手术,使术中心内无血无插管,便于手术操作,缩短体外循环时间;
用于成人局部大血管手术和少数操作非常困难的手术,可以保证无血的手术视野。
1、麻醉诱导后尽早头部放置冰袋,全身变温毯体表降温,但温度控制在32℃以上。
2、一般是升主动脉、右房单根静脉插管。
3、体外循环鼻咽温降至±
15℃,肛温降至±
20℃。
4、停顿循环时,先停顿主动脉灌注,术者挤压患者腹部,静脉放血至氧合器内,阻断腔静脉,拔除右房插管,进展心内手术;
开放氧合器自体循环,防止血栓形成;
恢复循环时,先开放升主动脉,缓慢灌注血流,再开放静脉引流,逐渐提高灌注流量。
5、中深度血液稀释,血色素6~7g%,复温后应用利尿、加库血、滤水等方法提高血色素至8~10g%。
6、心肌保护方法根本同上,对婴幼儿可采用一次灌注冷停跳液的方法。
1、保证预充液的晶胶比〔0.4~0.6〕,婴幼儿患者更应保证胶体的补充。
2、体外循环前从静脉给甲基强的松龙15mg/kg;
恢复循环时给甲基强的松龙15mg/kg,甘露醇0.5g/kg;
应用氟美松注意ACT时间缩短现象。
3、停循环时间不超过45分钟,可减少神经系统并发症。
4、主动脉瘤手术停循环时,必要时可采用头低位,防止气栓从开放的动脉系统进入脑部。
5、恢复循环时用高流量灌注,SvO2上升60%以后,进入复温状态,方法同深低温低流量。
六、上下半身分别灌注体外循环
用于主动脉弓降部瘤、主动脉弓中断、主动脉缩窄、极重症法乐式四联症患者。
1、上半身灌注可在升主动脉插管,头部灌注可在无名动脉、颈总动脉插管,下半身灌注可在股动脉、髂动脉、降主动脉插管。
2、上下半身灌注流量分配为1:
2,但主要根据静脉血氧饱和度、上下肢血压来调整灌注流量,应分别有两个泵灌注来保证流量。
3、心内手术完成后,逐渐减少下半身灌注,过渡到完全升主动脉灌注。
4、一般采用中度低温、中度血液稀释的方法。
1、假设采用泵后型膜肺氧合,存在主分泵的问题,要求分泵流量始终小于主泵流量,否那么将形成负压,造成气栓;
假设采用鼓泡肺氧合,两个泵分别独立灌注,那么不存在该问题。
2、经无名动脉、颈总动脉脑灌注时流量控制在10~15ml/kg,既保证脑的供血,又不会造成脑的奢侈灌注,引起脑的并发症。
七、局部体外循环
用于局部动脉导管未闭、主动脉瘤手术等,保持病人的心跳及体外循环并行;
也用于各种与心跳并行的心室辅助过程。
该方法可保证在出现大出血时或心功能差时维持和辅助循环;
局部手术需要中断下半身循环,如降主动脉瘤、腹主动脉瘤手术,可采用局部体外循环方法,经股动脉灌注下半身,而上半身仍由心脏供血。
1、可选择升主动脉、降主动脉、股动脉插管灌注,静脉引流部位可选择腔静脉、股静脉、左房〔即左心辅助〕等。
2、体温不宜低,保持±
35℃,以免引起心室纤颤。
3、灌注量可根据平均动脉压〔上下肢血压〕、心排出量、静脉血氧饱和度等来调节。
4、轻度血液稀释,血色素±
1、并行循环时平均动脉压维持在8.0~10.7kpa〔60~80mmHg〕,防止血压过低。
2、从并行循环到心脏独立作功要缓慢过渡,以免心脏负担突然加重引起心力衰竭。
3、控制静脉回流,维持一定前负荷,保证心脏收缩力和血流动力学的稳定。
八、各种体外循环方法的综合应用
根据病情和手术的要求、可能的设备条件以及体外循环技术来综合应用,用于较复杂的心脏手术。
1、术前制定周密的灌注方案,准备相应的设备。
2、术中灵活运用不同的灌注方法,选择适当的体外循环方法是手术成功的重要保证之一,例如:
采用并行循环、深低温停循环、头部灌注、上下半身分别灌注等多种体外循环方法,完成复杂的主动脉瘤手术。
1、运用各种不同的灌注方法时,应遵守灌注原那么,以免乱中出错。
2、不同的体外循环方法的综合利用,目的是更好地维持循环、保证重要脏器的灌注,应防止弃简就繁。
第二节急症体外循环
急症体外循环即在紧急情况下实施体外循环,替代患者的心肺功能,维持生命,为外科手术和内科抢救创造条件,提供挽救生命的时机。
一、急症体外循环的主要作用
〔一〕减轻心脏负担或代替心肺的功能
并行体外循环、心室辅助可减轻心脏的作功并进展有效气体交换。
完全体外循环可代替心肺的功能,维持机体的循环。
如对心脏术前或术后病情突然恶化、心功能衰竭者,可紧急建立体外循环,手术解除病因或行辅助循环,恢复心脏功能。
〔二〕维持循环、保证脏器的有效灌注
在大出血、严重缺氧、心跳骤停等情况下,采用体外循环灌注全身、半身或某个脏器,维持机体的有效循环。
例如在主动脉瘤破裂、主动脉食管瘘致大出血时,经股动脉插管体外循环灌注,可以降低脏器的缺血程度,为手术修补提供充足的时间。
〔三〕控制出血、回收失血、防止大量血液丧失
对难以控制的大出血,采用体外循环手术,必要时可阻断主要血管控制出血。
经肝素化的失血可回收至储血室重新参予循环,防止大量血液丧失和输注大量异体血。
体外循环为在一般手术条件下难以存活的病人创造了新生的条件。
如对主动脉瘤破裂大出血的患者,在体外循环支持下,阻断主动脉进展止血,修复破裂处,大量失血也可吸引至回流室内,直接或经超滤、洗血球机处理后回输给病人。
〔四〕迅速供氧、缓解机体的缺氧
利用体外循环体外氧合血液、排出CO2的功能,缓解因气道梗阻或急性呼吸衰竭所致的缺氧及CO2潴留。
例如对气管或纵隔肿物压迫气道、气管外伤者,可先行体外循环缓解缺氧,再行气道修复、建立气道插管、恢复呼吸;
对急性呼吸衰竭者可采用体外膜肺氧合〔ECMO〕,等待呼吸功能恢复。
〔五〕血液稀释、纠正水盐电解质紊乱、恢复正常代谢
体外循环的血液稀释可改善微循环的灌注,随时调节血液的酸碱平衡、电解质平衡,排出体内的有害物质,减轻肾脏负担,恢复内环境的稳态。
例如对中毒的病人,通过体外循环进展呼吸循环支持的同时,适宜的血液稀释可有效地降低体内毒物的浓度,并利用换血、利尿等方法可尽快排出体内毒物,提高抢救的成功率。
〔六〕根据需要控制体温
根据不同的病情,通过体外循环降温、保温、复温的作用,起到降低组织代谢或恢复机体功能的作用。
例如对于被冰冻、水淹而体温骤降的病人,体外循环的特殊成效是可以恢复病人的体温。
二、急症体外循环的适应症和禁忌症
〔一〕急症体外循环的适应症
1、心脏术前或术后病情恶化、心功能衰竭。
1〕、急性心肌堵塞、巨大室壁瘤合并心源性休克。
2〕、心脏肿瘤堵塞瓣口。
3〕、心脏内血栓脱落。
4〕、主动脉窦瘤破裂。
5〕、主动脉瘤、假性动脉瘤破裂。
6〕、严重二尖瓣狭窄者致急性心功能衰竭。
7〕、心脏术后心功能不全、出血、畸形矫治不满意。
8〕、换瓣术后瓣失灵、瓣周漏等。
9〕、诊断或介入治疗意外,如心导管检查导管卡在肺动脉内、心导管堵塞治疗动脉导管未闭失败、PTCA后室颤等。
2、非体外循环手术致心脏、大血管损伤。
1〕、动脉导管未闭结扎术致导管破裂出血。
2〕、二尖瓣闭式扩张术致左房后壁损伤出血。
3〕、胸部再次手术别离粘连致大出血。
3、胸部外伤致大出血、心跳停顿。
1〕、心脏破裂。
2〕、主动脉破裂。