基础护理学重点之欧阳美创编文档格式.docx

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（1）-昏迷或全身麻醉未清醒的患者。

采用去枕仰卧位，头偏向一侧，可防止呕吐物误入气管而引起窒息或肺部并发症。

（2）-椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。

采用此种卧位，可预防颅内压减低而引起的头痛。

中凹卧位适用范围：

休克患者。

抬高头胸部，有利于保持气道通畅，改善通气功能，从而改善缺氧症状；

抬高下肢，有利于静脉血回流，增加心输出量而使休克症状得到缓解。

屈膝仰卧位适用范围：

-腹部检查或接受导尿、会阴冲洗等。

侧卧位适用范围：

（1）-灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查等

（2）-预防压疮（3）-臀部肌内注射半坐卧位适用范围-某些面部及颈部手术后患者。

采取半坐卧位可减少局部出血。

-心肺疾病引起呼吸困难的患者。

-腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者。

-疾病恢复期体质虚弱的患者。

采取半坐卧位，使患者逐渐适应体位改变，有利于向站、立位过渡。

端坐位适用范围：

-心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者，患者由于极度呼吸困难而被迫日夜端坐。

俯卧位适用范围：

-腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时。

-脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者。

-胃肠胀气导致腹痛时。

采取俯卧位，使腹腔容积增大，可缓解胃肠胀气所致的腹痛。

头低足高位适用范围：

-肺部分泌物引流，使痰易于咳出。

-十二指肠引流术，有利于胆汁引流。

-妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂。

-跟骨或胫骨结节牵引时，利用人体重力作为反牵引力。

头高足低位适用范围：

-颈椎骨折患者作颅骨牵引时，用作反牵引力。

-减轻颅内压，预防脑水肿。

-颅脑手术后的患者。

膝胸卧位

适用范围：

-肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗。

-矫正胎位不正或子宫后倾。

-促进产后子宫复原。

截石位适用范围：

-会阴、肛门部位的检查、治疗或手术，如膀胱镜、妇产科检查、阴道灌洗等。

-产妇分娩。

7.心肺疾病引起呼吸困难者采取半坐卧位的机理：

采取半坐卧位，由于重力作用，部分血液滞留于下肢和盆腔，使回心血量减少，从而减轻肺瘀血和心脏负担；

同时可使膈肌位置下降，胸腔容量扩大，减轻腹腔内脏器对心肺的压力，肺活量增加，有利于气体交换，使呼吸困难的症状得到改善。

腹腔、盆腔术后或有炎症者采取半坐卧位的机理：

采取半坐卧位，可使腹腔渗出液流入盆腔，促使感染局限。

由于盆腔腹膜抗感染性较强，而吸收较弱，故可减少炎症扩散和毒素吸收，减轻中毒反应。

同时还可防止感染向上蔓延引起膈下脓。

腹部手术后患者，取半坐卧位，还可减轻腹部切口缝合处的张力，缓解疼痛，促进舒适，并有利于切口愈合。

8.WTO推荐疼痛患者的三阶梯疗法：

第一阶段-选用非阿片类药物、解热镇痛药和抗炎类药。

-主要用于轻度疼痛的患者。

第二阶段-选用弱阿片类药。

主要适用于中度疼痛的患者。

第三阶段-选用强阿片类药。

用于重度和强烈癌痛的患者。

9.口腔护理的目的：

保持口腔清洁，湿润，预防口腔感染等并发症；

预防和减轻口腔异味，消除牙垢，增进食欲，确保患者舒适；

观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。

10.口腔护理常用溶液：

0.1%的醋酸溶液适用于绿脓杆菌感染。

0.08%的甲硝唑溶液适用于厌氧菌感染。

口腔护理的注意事项：

-行口腔护理时，对于昏迷患者禁止漱口，以免引起误吸。

-观察口腔时，对长期使用抗生素的患者，应注意观察其口腔内有无真菌感染。

-檫拭过程中，应注意使用的棉球不能过湿，防止水分过多导致误吸。

注意勿将棉球遗留在口腔内。

11.压疮的分期：

Ⅰ期：

瘀血红润期，此期为压疮初期，身体局部组织受压，血液循环障碍，皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。

Ⅱ期：

炎性浸润期，皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡形成，极易破溃。

患者有疼痛感。

Ⅲ期：

浅度溃疡期，全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织，表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡,疼痛感加重。

Ⅳ期：

坏死溃疡期，为压疮严重期，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。

脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血易引起脓毒败血症，造成全身感染，危及生命。

压疮的护理：

局部伤口护理：

瘀血红润期：

重点是去除致病原因，防止压疮继续发展；

炎性浸润期：

重点是保护皮肤，防止感染发生。

方法：

紫外线、红外线照射治疗；

浅度溃疡期

（1）此期应尽量保持局部疮面清洁、干燥

（2）以鹅颈灯距疮面25cm照射疮面，每日1～2次，每次10～15分钟（3）还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于疮面治疗；

坏死溃疡期

（1）此期应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长

（2）采用清热解毒、活血化瘀、去腐生肌具有收敛作用的中草药治疗是目前最有效的方法之一

第Ⅰ期

第Ⅱ期

第Ⅲ期

第Ⅳ期

可被外界的声响或说话声惊醒

进入睡眠状态，但仍易被惊醒

睡眠逐渐加深，需要巨大的声响才能使之觉醒

为沉睡期，很难唤醒，可出现梦游和遗尿

眼肌活跃，眼球迅速转动，梦境往往在此时期出现

12睡眠各期的特点。

13.关节活动范围（ROM）:

是指根据每一特定关节可活动的范围，通过运用主动或被动的练习方法，维持关节正常的活动度，恢复和改善关节功能的锻炼方法。

等长练习：

可增加肌肉张力而不改变肌肉长度的，因不伴明显的关节运动，又称静力练习。

等张练习：

指对抗一定的负荷作关节的活动锻炼，同时也锻炼肌肉收缩。

因伴有大幅度关节运动,又称动力练习。

14.骨骼肌肉状态肌力分为六级：

0级完全瘫痪，肌力完全丧失。

1级可见肌肉轻微收缩但无肢体活动。

2级肢体可移动位置但不能抬起。

3级肢体能抬离但不能对抗阻力。

4级能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。

5级肌力正常。

机体活动功能分为五级：

0级完全能独立，可自由活动。

1级需要使用设备或器械。

2级需要他人的帮助，监护和教育。

3级既需要帮助，也需要设备和器械。

4级完全不能独立，不能参加活动。

15．医院感染：

是指住院病人在医院内获得的感染。

包括：

在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染。

不包括：

入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染

隔离措施

严密隔离

接触隔离

呼吸道隔离

代表病种

霍乱、鼠疫

破伤风

肺结核、流脑

隔离室

单间，关门窗

单间/同病原

同病原，关门窗

隔离衣

必须

必要时

手套

污物

分泌物、排泄

物、呕吐物

分泌物

口鼻分泌物

空气

每天1次

家具、地面

探陪

禁止

医院感染的类型：

外源性感染，又称可预防性感染或交叉感染，病原体来自病人体外。

内源性感染，又称难预防性感染或自身感染，病人体内的正常菌通过移位或活动造成的感染。

清洁（cleaning）：

是指用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物，其目的是去除和减少微生物而非杀灭微生物。

消毒（disinfection）：

是指用物理或化学方法消除或杀灭芽孢以外的所有病原微生物，其目的是使消毒的对象达到无害化。

灭菌（sterilization）：

是指用物理或化学的方法杀灭全部微生物，包括致病和非致病微生物以及细菌芽孢。

无菌技术（aseptictechnique）指在医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入人体或防止无菌物品、无菌区域被污染的技术。

隔离（isolation）：

将传染源、高度易感人群安置在指定地点，暂时避免和周围人群接触

16.隔离原则：

隔离标志明确，卫生设施齐全；

进出隔离室符合要求；

分类处理隔离室内物品；

每日消毒隔离室环境；

加强隔离患者心理护理；

掌握解除隔离的标准；

加强终末消毒处理：

病人、个人用物、病室单位。

隔离种类及措施

；

肠道隔离

血液-体液隔离

引流物-分泌物

隔离

伤寒、脊髓灰质炎

床边隔离

食物、排泄物、

呕吐物

血液、体液

分泌物、引流物

随时消毒

17.体温正常值：

口温，36.3~37.2℃肛温36.5~37..7℃腋温36.0~37.0℃体温过高（hyperthermia，发热）任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，超过正常范围，称体温过高。

发热临床分级：

（口温）低热37.5~37.9℃中等热38.0~38.9℃高热39.0~40.9℃超高热41℃以上热型稽留热（constantfever：

体温持续在39～40℃，达数天或数周，24小时波动范围不超过1℃，见于肺炎球菌性肺炎、伤寒。

弛张热（remittentfever）体温在39℃以上,24小时内温差达1℃以上,体温最低时仍高于正常水平，见于败血症、风湿热、化脓性疾病。

间歇热（intermittentfever）：

体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现.见于疟疾。

不规则热（irregularfever）发热无一定规则，且持续时间不定，见于流行性感冒、癌性发热。

临床表现：

体温上升期，表现：

皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战。

特点：

产热>

散热。

高热持续期，产热和散热在较高水平趋于平衡，面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力退热期，大量出汗、皮肤潮湿。

18.体温过高的护理措施：

－降温方法：

物理降温，包括局部全身和药物降温。

降温后30分钟测体温。

-加强病情观察：

生命体征；

伴随症状；

原因及诱因；

治疗效果；

出入量、体重

。

--补充营养和水份：

流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；

多饮水，每日3000ml。

促进患者舒适休息

（1）高热者绝对卧床休息；

低热者适当休息

（2）口腔护理：

晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮肤护理：

保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等（4）室温适宜，环境安静，空气流通。

心理护理

（1）体温上升期：

了解心理反应，给予精神安慰

（2）高热持续期：

解除身心不适，满足合理要求（3）退热期：

清洁卫生，补充营养。

19体温测量注意事项：

婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量；

腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量；

直肠或肛门手术、