医师变更执业注册申请审核表填写内容Word格式.docx

医师变更执业注册申请审核表填写内容Word格式.docx

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7、专业技术职务任职资格：

请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。

8、原执业机构名称及登记号：

填本人工作单位名称，登记号。

9、原执业机构地址：

填本人原工作单位地址、邮编。

10、原执业级别：

执业医师或执业助理医师，原执业类别：

临床或中医、公卫、口腔。

11、获得执业助理医师资格的时间：

按《执业助理医师资格证》上的时间填写。

如是执业医师，此项不填。

12、获得执业医师资格的时间：

按《执业医师资格证》上的时间填写。

如是执业助理医师，此项不填。

第二页：

13、个人工作经历：

填写参加工作以来的经历。

14、身体和健康状况：

良好、一般等。

15、其他要说明的问题：

无

16、申请人签字填写年月日：

注意要签字。

第三页：

17、变更注册理由：

变更执业地点

18、原执业机构意见：

同意变更，并原单位法人签字，原单位加盖公章。

19、原执业机构上级主管部门审批意见：

原单位有上级主管部门的需上级主管部门签署意见。

没有的不填。

20、原注册卫生行政部门审批意见：

原单位所在卫生厅（局）签署审批意见。

第四页：

21、拟执业机构意见：

级别、类别同封面。

第五页：

22：

不要填写

.

医师变更执业注册申请审核表

姓 

名：

_______________________________________

医 

师 

资 

格 

级别：

_________执业医师/执业助理医师______________________________

类别：

____临床/中医/口腔/公共卫生___________________________________

医师资格证书 

编码：

原医师执业证书 

填 

表 

时 

间：

年 

月 

日

中 

华 

人 

民 

共 

和 

国 

卫 

生 

部 

监 

制

名

性 

别

贴上

出 

月

族

学 

历

所 

系、

专业

家庭地址及

邮 

政 

编 

码

专业技术职务任职 

格

住院医师/主治医师/副主任医师/主任医师

身份证号码

原执业机构名

称及登记号

原执业

机构地址

政

级别

原执业类别

获得执业

助理医师资格

的时间

填红本上日期 

不是助理的别填

获得执业医师

资格的时间

填红本上日期

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个 

工 

作 

经 

间

单 

位

技 

术 

职 

务

证 

明 

人

原单位

***——至今

北京大学第三医院

同上“任职资格”

科主任/导师

身体和健

康状况

良好（门诊体检章）

其它要说

明的问题

申 

请 

签 

字：

日 

拟变更注

册

事项

变更注册

理由

申请人签字：

原执业机

构

意见

印 

章

负责人：

构上级主

管部门

审批意见

原注册卫生行政部门审批意见

拟执业机

构意见

同封面

拟聘用的科目

管部门审

批意见

卫生行政

部门审批

最后一页统统的不要填

执业机构及登记号：

机构地址及编码：

级 

别：

类 

聘 

用 

的 

科 

目：

章 

负 

责 

人：

医师执业

证书编码

执业医师

执业助理医师

备

注

类别

拟