残疾人精准康复服务入户信息登记表 (1).docx

残疾人精准康复服务入户信息登记表 (1).docx

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附件3：

残疾人精准康复服务入户信息登记表

姓名

性别

男□女□

联系方式

监护人

与残疾人关系

父母□配偶□兄弟姐妹□祖父母□其他□

残疾证号

（非持证残疾儿童填入身份证号）

残疾类别

视力□听力□言语□肢体□智力□精神□未评定□

（多重残疾可多选）

残疾等级

一级□二级□三级□四级□未定级□

康复需求

服务走向

（根据需求选择一种方式填写）

有□无□

（如勾选“无”，则无需继续填写）

转介

评估机构

转介

服务机构

上门

评估

视力：

1.盲人：

白内障复明手术□辅助器具适配及服务□

定向行走及适应训练□支持性服务□

2.低视力：

辅助器具适配及服务□视功能训练□

听力：

1.0-6岁儿童：

人工耳蜗植入手术□辅助器具适配及服务□

听觉言语功能训练□支持性服务□；

2.7—17岁儿童：

辅助器具适配及适应训练□支持性服务□

3.成人：

辅助器具适配及适应训练□

肢体：

1.0-6岁儿童：

矫治手术□运动及适应训练□

辅助器具适配及服务□支持性服务□

2.7-17儿童及成人：

康复治疗及训练□辅助器具适配及服务□支持性服务□

智力：

1.0-6岁儿童：

认知及适应训练□支持性服务□

2.7-17儿童及成人：

认知及适应训练□支持性服务□

精神：

1.0-6岁孤独症儿童：

沟通及适应训练□支持性服务□

2.7-17孤独症：

沟通及适应训练□支持性服务□

3.成年精神残疾人：

精神疾病药物治疗□精神障碍作业疗法训练□支持性服务□

是否需要康复服务机构提供上门服务是□否□

残疾人或监护人签字：

精准康复服务小组人员签字：

填表时间：

年月日

注：

1.此表由精准康复服务小组填写并留存，一式两份。

登记时需同时填写《残疾人精准康复服务手册》有关内容。

2.多重残疾人根据不同残疾类别的服务需求情况，可选择多个“服务走向”。