中风中医临床诊疗指南中华中医药学会Word格式.docx
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1诊断与鉴别诊断
1.1诊断要点
1.1.1疾病诊断临床表现为神志昏蒙,半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或语不达意,甚或不语,偏身麻木;
出现头痛,眩晕,瞳神变化,饮水发呛,目偏不瞬,步履不稳等。
急性起病,渐进加重,或骤然起病。
一般出血性中风多动态起病,迅速达到症状的高峰,而慢性中风往往安静状态起病,渐进加重,或有反复出现类似症状的病史。
少部分缺血性
中风患者可起病突然,病情发展迅速,伴有神志昏蒙发病前多有诱因,常有先兆症状。
可见眩晕,头痛,耳鸣,突然出现一过性言语不利或肢体麻木,视物昏花,1日内发作数次,或几日内多次复发。
发病年龄多在40岁以上。
具备以上临床表现,结合起病形式、诱因、先兆症状、年龄即可诊断中风病。
结合影像学检查(头颅CT或MRI)可明确诊断。
1.1.2病类诊断
中经络:
中风病而无神志昏蒙者。
中脏腑:
中风病而有神志昏蒙者。
起病即出现眩晕、视一为二、瞳神异常、饮水发呛等临床表现者,病情多迅速加重,直中脏腑而出现神志昏蒙。
1.1.3病期诊断
急性期:
发病2周以内,神昏者可延长至发病4周。
恢复期:
发病2周至6个月。
后遗症期:
发病6个月以后。
1.1.4证候特征:
风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢是中风病常见的证候要素,在中风病主症的基础上备证候要素的主要临床特征如下:
风证:
起病急骤,病情数变,肢体抽动,颈项强急,目偏不瞬,头晕目眩等。
火热证:
心烦易怒,躁扰不宁,面红身热,气促口臭,口苦咽干,渴喜冷饮,大便秘结,舌红或
痰证:
口多黏涎或咯痰,鼻鼾痰鸣,表情淡漠,反应迟钝,头昏沉,舌体胖大,苔腻,脉滑等。
血瘀证:
头痛肢痛,口唇紫暗,面色晦暗,舌背脉络瘀张青紫,舌质紫暗或有瘀点、瘀斑等。
气虚证:
神疲乏力,少气懒言,心悸自汗,手足肿胀,肢体瘫软,二便自遗,脉沉细无力等。
阴虚阳亢证:
心烦不寐,手足心热,盗汗耳鸣,咽干口燥,两目干涩,舌红少苔或无苔等。
1.2鉴别诊断
1.2.1痫证:
痫证以发作性神昏、肢体抽搐为主要表现,神昏时四肢抽搐、口吐涎沫、或发出异样叫声、醒后一如常人。
中风病神昏者常伴有半身不遂,神志转清后多留有半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩等。
1.2.2厥证:
厥证以突然神昏、面色苍白、四肢厥冷、移时苏醒为主要表现,醒后无半身不遂等症,与中风病之神昏而半身不遂不同。
1.2.3口僻:
口僻以口眼歪斜为主症,主要表现为病侧额纹消失、闭目不能、鼻唇沟变浅、口角下垂,患者发病前可有同侧耳后疼痛,但不伴有半身不遂、偏身麻木等症。
部分中风病患者也可出现口眼歪斛,但多伴有眩晕、偏身麻木或肢体力弱等症状
1.2.4痿病:
痿病以肢体痿软无力、肌肉萎缩为主要特征,多发病缓慢,渐进加重;
少数患者亦可急性起病,但多表现为双侧肢体无力,与中风病之半身不遂不同。
2辨证论治
中风病急性期多以风、火、痰、瘀为主,恢复期和后遗症期则多转化为气虚、阴虚或兼有痰瘀。
中风病证候演变迅速,应注意证候的动态时空性特征,根据病程进展的不同时点,辨别出相应的证候要素及其组合特征,指导临床遣方用药,判断预后。
2.1急性期的治疗
发病3日以内往往病情变化迅速,1周之内病情仍可继续加重。
中脏腑痰热内闭清窍者,以清热化痰、醒神开窍为法,腑气不通者及时通腑泻热;
痰湿蒙塞清窍者,以涤痰开窍为主,兼有气虚者需及时扶助正气。
中经络表现为风痰阻络者,以息风化痰、活血通络为法,缺血性中风可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。
发病1-2周神志转清者可按照中经络辨证论治,以化痰通络为主,缺血性中风可继续选用活血化瘀的中药注射液治疗。
如风邪渐息,热象不明显,而渐显正气不足时,当注意尽早加用甘平益气之品以扶助正气。
患者生命体征稳定后应注意早期介入康复治疗,可以同时采用针灸治疗。
2.1.1中经络
2.1.1.1风痰阻络证
证候:
半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,偏身麻木,头晕目眩,痰多而黏,舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉弦滑
病机:
肝风夹痰上扰清窍,气血逆乱,脑脉痹阻,经络不畅
治法:
息风化痰,活血通络。
方药:
化痰通络汤加减。
法半夏9g,白术9g,天麻12g,胆南星6g,丹参15g,香附9g,酒大黄6g。
加减:
急性期,病情变化较快或呈现进行性加重,风证表现较为突出者,加入钩藤后
下15g,石决明先煎30g,珍珠母先煎30g以平肝息风;
若出现呕逆痰盛、舌苔厚腻者,可加茯苓9g,陈皮6g,桔梗9g,或合用涤痰汤加减以祛痰燥湿;
痰浊郁久化热出现舌质红、苔黄腻者,加黄芩9g,栀子6g,瓜蒌30g,天竺黄6g以清热化痰;
若瘀血重,伴心悸胸闷、舌质紫暗或有瘀斑者,加桃仁9g,红花9g,赤芍9g以活血化瘀;
若头晕,头痛明显者,加菊花9g,夏枯草9g以平肝清热。
2.1.1.2风火上扰证
半身不遂,口舌歪斜,舌强言謇或不语,偏身麻木,眩晕头痛,面红目赤,口苦咽干,心烦易怒,尿赤便干,舌质红绛,苔黄腻而干,脉弦数。
肝郁化火,I5g后风动,风30g煽冲服血逆乱,直冲犯脑。
平肝息风,清热泻火。
天麻钩藤饮加减。
天麻9g,钩藤后下l5g,石决明九煎30g,川牛膝9g,黄芩9g,栀子9g,夏枯草9g。
头晕头痛者,加菊花9g以清利头目;
心烦不寐者,加莲子心9g,炒酸枣仁1g
清心除烦;
口干口渴者,加麦冬9g,生地黄15g以养阴生津;
苔黄腻者,加胆南星6g,天
竺黄清化痰热;
便干便秘者,加大黄后下6~l0g以通腑泻热。
2.1.1.3痰热腑实证
半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,偏身麻木,腹胀,便干便秘,头痛目
眩,咳痰或者痰多,舌质红,苔黄腻,脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。
痰热上扰清窍,阻滞中焦,气机升降失常,腑气不通。
化痰通腑。
星蒌承气汤加减。
瓜萎30g,胆南星6g,大黄后下9g,芒硝冲服9g。
若不能及时通畅腑气,则导致清阳不升,浊阴不降而使清窍蒙塞,加重病情,
的用量需根据病人的体质而定,以大便通泄为度,不宜过量,防止耗伤正气。
热象明
显
加黄芩9g,栀子9g以苦寒清热;
年老体弱津亏者,加生地黄15g,麦冬9g,玄参9g
以养阴生津,出血性中风风无继续出血往象时,可用抵当汤加减以破血化瘀,通腑泄热。
2.1.2中脏腑
2.1.2.1痰热内闭证
起病急骤,神志昏蒙,鼻鼾痰鸣,半身不遂,肢体强痉拘急,项强身热,气粗
口臭,躁扰不宁,甚则手足厥冷,频繁抽搐,偶见呕血,舌质红绛,舌苔褐黄干腻,脉弦
滑数
风夹痰热上犯于脑,气血逆乱,清窍闭塞,神机失用。
清热化痰,醒神开窍。
羚羊角汤加减,配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。
羚羊角粉冲服0.6g,珍珠母先煎30g,竹茹6g,天竺黄6g,石菖蒲9g,远志9g,夏枯草9g,牡丹皮9g。
烦躁不宁者,加夜交藤30g,莲子心9g以清心安神;
头痛重者,加石决明先煎30g以平肝潜阳;
痰多者,加竹沥30ml,胆南星6g,浙贝母9g,瓜萎30g以清热化痰;
热甚者,加黄芩9g,栀子9g以清热除烦。
本证宜选安宫牛黄丸治疗,一般1次1丸,1日2次,温水送服或鼻饲。
病情重者,可每6-8小时服1丸。
神昏谵语,或肢体抽搐者,也可用黄连解毒汤送服局方至宝丹,1次1丸,每8小时服l丸。
2.1.2.2痰蒙清窍证
神志昏蒙,半身不遂,口舌歪斜,痰声辘辘,面白唇暗,静卧不烦,二便自遗,或周身湿冷,舌质紫暗,苔白腻,脉沆滑缓。
湿痰内蕴,夹内生之风,蒙塞清窍,脑髓血脉受损,神气伏匿不出。
温阳化痰,醒神开窍。
涤痰汤加减,配合灌服或鼻饲苏合香丸。
法半夏9g,茯苓9g,枳实9g,陈皮9g,胆南星6g,石菖蒲9g,远志9g,竹茹6g,丹参15g。
四肢不温,寒象明显者,加桂枝6g/J温阳通脉;
舌质淡、脉细无力者,加生晒参单煎6g以益元气;
舌质紫暗或有瘀点、瘀斑者,加桃仁9g,红花9g,川芎9g,地龙9g以活血通络。
2.1.2.3元气败脱证
昏愦不知,目合口开,四肢松懈瘫软,肢冷汗多,二便自遗,舌蜷缩,舌质紫暗,苔白腻,脉微欲绝。
痰湿蒙神或痰热内闭日久,耗伤正气,元气败脱。
此证多见于病情危笃之时,属中风危侯,多难救治。
扶助正气,回阳固脱。
参附汤加减。
生晒参单煎15g,附子先煎9g。
汗出不止者加黄芪30g,山茱萸9g,煅龙骨先煎15g,煅牡蛎先煎15g,五味子9g以敛汗固脱;
兼有瘀象者,加丹参15g,赤芍9g,当归9g以活血通络。
2.1.3常见变证的治疗
中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证,需及时救治。
2.1.3.1呃声短促不连续、神昏烦躁、舌质红或红绛、苔黄燥或少苔、脉细数者,可用人参粳米汤加减,药用西洋参单煎6g,粳米30g以益气养阴,和胃降逆;
如呃声洪亮有力、口臭烦躁,甚至神昏谵语、便秘尿赤、腹胀,舌红苔黄、燥起芒刺,脉滑数或弦滑而大者,选用大承气汤加减,药用大黄后下15g,芒硝冲m9g,厚朴9g,枳实9g,沉香粉冲服1.Sg以通腑泄热,和胃降逆;
如烦热症状减轻,但仍咂声频频,可予平逆止呃汤(经验方)治疗,药用炒刀豆9g,青皮6g,枳壳9g,旋覆花包煎9g,法半夏6g,枇杷叶9g,莱菔子9g,鲜姜3g以和胃理气降逆;
兼气虚加生晒参单煎6g。
2.1.3.2出现呕血、神志迷蒙、面红目赤、烦躁不安、便干尿赤、舌质红、苔薄黄、或少苔无苔,脉弦数者,可予犀角地黄汤加减,药用水牛角先煎30g,生地黄30g,赤芍
9g,牡丹皮9g以凉血止血,或选用大黄黄连泻心汤,还可用云南白药或三七粉、大黄粉等鼻饲。
如出现高热不退,可给予紫雪散以清热凉血。
2.2恢复期的治疗
发病2周以后病情平稳者,辨证选用益气活血、育阴通络的方药治疗,仍以痰瘀阻络为主者可予化痰通络法。
此阶段应加强康复训练,并配合针灸治疗。
常见证候的辩证论治如下:
2.2.1气虚血瘀证
半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,偏身麻木,面色咣白,气短乏力,自汗出,心悸便溏,手足肿胀,舌质暗淡,有齿痕,舌苔白腻,脉沉细。
正气不足,血行不畅,瘀滞脑脉,阻滞经络。
益气活血。
补阳还五汤加