临床护理工作日志Word文件下载.docx

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（包括病人的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）

主诉

患者于21小时前不慎后仰摔倒，当即意识不清，呼之不应，约2分钟后自行好转，诉头晕头痛，伴恶心，呕吐，呕吐为胃内容物，不带血性液，无胸闷胸痛，无气促，无腹痛腹胀，无抽搐及大小便失禁，急送当地医院，查CT示“脑挫裂伤”，予甘露醇针脱水等治疗，患者头痛无明显好转，意识渐有转差，转来我院，复查CT示“双额及右颞脑挫裂伤，蛛血，右顶骨骨折”，继续甘露醇针脱水，神经营养等治疗，现为进一步治疗拟“头部外伤”收住我科。

患者既往高血压病病史3年，未规则服药治疗，血压控制不理想，否认糖尿病病史，否认肝炎，结核等传染病病史；

否认药物，食物过敏史。

否认手术外伤史。

否认输血史。

入院时，患者神志朦胧，3L/min鼻塞给氧下呼吸平稳，诉头痛，头晕，NRS评分3分，左上肢肌力稍差，余肢体活动可，尾骶部皮肤完整，医嘱予外护I级，半流，心电监护，护理上予观察生命体征变化，神志瞳孔变化，肢体活动情况，血压等，医嘱予硝苯啶片1片舍下含服。

血报告示：

凝血酶原活动度119%；

活化部分凝血酶30.2秒；

APTT值0.84；

凝血酶原时间12.2秒；

国际标准化比值0.91；

纤维蛋白原3.24g/L；

2012/7/26葡萄糖（急诊）8.2mmol/L；

血清氯（急诊）101mmol/L；

血清钠（急诊）141mmol/L；

血清钾（急诊）4.00mmol/L；

血清钙（急诊）2.17mmol/L；

尿素氮（急诊）4.1mmol/L；

2012/7/26红细胞4.45×

10＾12/L；

血小板236×

10＾9/L；

血红蛋白134g/L；

白细胞19.42×

10＾9/L。

四）、今日治疗

医嘱:

静脉用药:

脱水：

甘露醇口服用药：

络活喜双克片

补液：

VC,VB6,10%氯化钾

营养神经：

申捷针

治疗/护嘱:

外护Ι级饮食：

半流

监测生命体征频率:

每小时一次

活动:

卧床休息

特殊:

吸氧，导尿,引流管

药物一栏表

药名/类别

作用、机制

剂量

给药途径

护理措施

给药时间

甘露醇

用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。

250ml

ivgtt

【不良反应】

（1）水和电解质紊乱最为常见；

（2）寒战、发热、过敏、口渴；

（3）排尿困难；

（4）血栓性静脉炎；

（5）外渗可致组织水肿、皮肤坏死；

（6）头晕、视力模糊；

（7）渗透性肾病。

【注意事项】

（1）滴注速度不宜过快，滴速为5～10ml/min，以免出现局部坏死；

（2）若出现过敏现象，应立即停药，并给予对症处理；

（3）若出现少尿、无尿等肾功能损伤的表现，应复查K、Na、Cl、BUN、Cr等，并采取相应措施，以免造成肾衰。

　　（4）使用12小时后无尿者，应停用。

　　（5）心功能不全者，应慎用。

　　（6）用药期间应监测①血压；

②肾功能；

③电解质浓度；

④尿量。

q6h

申捷针

用于治疗血管性或外伤性中枢神经系统损伤；

帕金森氏病。

40mg

【不良反应】

少数病人用本品后出现皮疹反应，应建议停用。

络活喜

适用于高血压的治疗。

5mg

注意观察副反应是头痛、水肿、疲劳、失眠、恶心、腹痛、面红、心悸和头晕。

较为少见的副反应为瘙痒、皮疹、呼吸困难、无力、肌肉痉挛和消化不良。

双克片

水肿性疾病排泄体内过多的钠和水，减少细胞外液容量，消除水肿。

用于治疗原发性高血压，用于预防含钙盐成份形成的结石。

25mg

注意观察药物的副作用。

五）、今日辅助检查

系统名称

资料收集/体格检查

护理关键点

/护理诊断

预期目标

措施（包括护理和用药）

目标评价

精神/神经系统

神经系统：

神志朦胧，头痛，头晕

实验检查

用药：

甘露醇申捷针

与颅脑损伤有关

神志清，头痛、头晕减轻

予平卧位，给予患者少量多餐，进清淡易消化富含维生素优质蛋白的软食：

如深海鱼类、豆类、豆制品、新鲜蔬菜水果，补充营养。

遵医嘱予甘露醇、申捷针，密切观察患者神志情况，瞳孔变化，身命体征。

呼吸系统

呼吸系统：

3L/min鼻塞给氧下，呼吸平稳

实验检查

用药：

鼻塞给氧

与脑水肿压迫神经有关

自主呼吸平稳

予3/min鼻塞给氧，监测血氧饱和度

循环系统

心血管系统：

高血压病史3年

与组织灌注异常有关

血压得到控制

定时监测血压，心率，遵医嘱予口服络活喜

消化系统

消化系统胃纳欠佳

实验检查

用药奥美拉唑

营养失调：

低于机体需要量：

与摄入减少不能满足机体需要量有关

胃纳转好

遵医嘱予静推奥美拉唑，逐渐予禁食，半流，普食，观察病人的食欲、恶心呕吐、腹胀等消化道症状，每餐进食量及营养摄入情况，每周测量体重、定期监测白蛋白、电解质、Hb等营养指标，

给予患者少量多餐，进清淡易消化富含维生素优质蛋白的软食：

泌尿生殖系统：

尿失禁，育2子1女

用药导尿，双克片

可小便自解

遵医嘱予口服双克片，定时观察尿量，指导患者训练膀胱功能

皮肤肌肉骨骼系统：

皮肤肌肉骨骼系统左上肢肌力稍差

恢复正常肌力

遵医嘱予静滴甘露醇，观察肢体肌力情况

安全/疼痛/舒适：

疼痛不适

与颅脑受伤，手术引起疼痛有关

疼痛缓解

注意伤口的护理，保持包扎敷料清洁，干燥

心理

小学文化，认知能力正常，但对颅脑相关知识不了解，担心疾病预后。

家庭经济一般，担心医疗费用。

目前最大的愿望是能早日康复出院。

家属对患者的健康关心，给予患者家庭心理支持。

1.焦虑：

与担心疾病预后、缺乏疾病相关知识，担心医疗费用有关

2.知识缺乏：

与自我健康意识欠缺，缺乏疾病相关知识有关

焦虑得到消除

做好宣教，与解释，心理护理，使病人尽量消除担心和忧虑，得到家属的支持和鼓励患者

流行病学

六）、系统评估与护理计划（学会以这样的方式收集资料，书写时可以概括在一起

七）、一天的护理总结报告（写主要病情变化、治疗的三天）

第一天班内病人一般病情，存在的任何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常的检查等）：

患者在全麻下行右额开颅血肿消除术及去骨瓣减压术，现返回病房，神志朦胧，3L/min鼻塞给氧下呼吸平稳，头部创口敷料干燥，右额硬膜外引流管一条接一2ml的负压球，排约50ml血性液，尿管一条，质清，尾骶部皮肤完整，左侧肢体活动差，医嘱外护Ｉ级，禁食，做好会阴护理密切观察病情变化，保持，各引流管在位通畅，并做好记录，压疮评分3+4+1+2+3+3=16分，指导6小时术后翻身拍背，预防压疮。

本班内你为病人做了什么（采取的治疗和护理）？

1.予测量身命体征，系统体格检查，评估患者乏力程度，胃纳情况，夜眠休息情况，记录病情的变化。

2.遵医嘱予硝苯啶片一片舍下含服，静滴甘露醇，申捷针，静推奥美拉唑等等。

3．指导注意翻身拍背，协助日常生活护理，满足患者生活需要。

4．观察尿量，色，质，引流液的量，色，质。

5.指导患者多食含钠高的食物，如咸鸭蛋等。

病人当前的状态如何？

下一班人员要关注的治疗及/或护理：

当前状态：

患者神志清，精神良好，呼吸平稳，胃纳佳，睡眠欠佳，大小便正常，尾骶部皮肤完整。

观察患者睡眠情况，观察电解质钠，钾情况，注意补钠，补钾。

观察尾骶部皮肤情况。

三）、实验室检查及辅助检查:

（需要关注的打钩，同项有对应比较）

□肝功能

□√出凝血

检查项目

2012/7/26

7/27

凝血酶原活动度（%）

119

112

活化部分凝血活酶（秒）

30.2

36.7

APTT比值（%）

0.84

1.02

凝血酶原时间（秒）

12.2

12.5

国际标准化比值

0.91

0.94

纤维蛋白原（g/L）

3.24

5.11

□√血常规

8/1

8/3

8/4

8/7

8/10

葡萄糖（mmol/L）

8.2

9.4

血清氯（mmol/L）

101

血清钠（mmol/L）

141

136

127

135

134

131

130

血清钾（mmol/L）

4.00

3.97

4.16

4.43

4.46

4.38

4.01

血清钙（mmol/L）

2.17

尿素氮（mmol/L）

4.1

5.3

红细胞（×

10＾12/L）

4.45

4.18

4.36

4.57

血小板（×

10＾9/L）

236

235

388

414

398

血红蛋白（g/L）

125

128

123

白细胞（×

19.42

15.93

12.45

14.50

10.34

□C-反应蛋白

□血培养

□血沉

□AFP

□胸片

□心电图

□其他：

四）、住院期间存在的护理问题/关键点，给予针对性护理措施

日期

护理问题