运动障碍性疾病1Word文件下载.docx
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C、泛素碳末端脱氢酶-L1(ucH-L1),PARKS,4p14)——仅见德国2名同胞兄妹。
D、PINK1(PARK6)——常染色体隐性遗传。
E、DJ-1(PARK7,1q36)——常染色体隐性遗传。
F、LRRK2(PARK8,12p11.2~q13.1)——常染色体显性遗传。
G、细胞色素p4502D6——基因易感因素。
2、环境因素:
A、嗜神经毒1甲基-4-苯基-1、2、3、6-四氢吡啶(MPTP)——在脑内经B型档案氧化酶(MAO-B)作用——转变为强毒性的1-甲基-4苯基-吡啶离子(MPP+)——被多巴胺转运体(DAT)选择性摄入黑质多巴胺能神经元内——抑制线粒体呼吸链复合物Ⅰ活性——ATP生成减少——促自由基生成和氧化应激反应——多巴胺能神经元变性、丢失。
B、抗氧化功能障碍及氧化应激——PD的发生、发展。
3、神经系统老化、衰老——PD的促发因素。
发病机制:
除基因突变导致少数发病外,基因易感性可使发病几率增加,并不一定发病,只有在环境因素及衰老的共同作用下,通过氧化应激、线粒体功能衰竭、蛋白酶体功能紊乱、免疫/炎症反应、钙稳定失衡、兴奋性毒性、细胞凋亡等机制导致黑质多巴胺能神经元大量变性、丢失,以致发病。
病理及生化病理:
1、组织病理:
A、黑质多巴胺能神经元及其它含色素的神经元大量变性丢失≥50%,尤以黑质致密区最明显。
B、残留的神经细胞质内出现嗜酸性包涵体——路易小体——主要成分为α-Synuclein。
2、生化病理:
A、黑质输出多巴胺——纹状体——基底节的运动调节,PD时——纹状体的多巴胺浓度≤80%。
B、多巴胺、Ach两大递质系统的功能相互拮抗。
C、递质失衡,皮质-基底节-丘脑-皮质环路活动紊乱——肌张力增高,动作减少有关。
D、中脑-边缘系统,中脑-皮质系统的多巴胺下降——智力减退,情感障碍等高级神经活动能力有关。
临床表现:
1、>
60岁发病,“N”型进展。
2、首发症状:
静止性震颤,搓丸样动作,频率4~6HZ。
3、肌强直:
铅管样强直,齿轮样强直,特殊的屈曲体姿。
4、运动迟缓:
早期精细动作笨拙,晚期全面性动作减少,迟缓,面具脸,语速慢,写字过小征。
5、姿势步态障碍:
指平衡功能减退,姿势反射消失引起的姿势步态不稳,易摔倒——病情进展的重要标志,冻结现象,前冲步态和慌张步态。
6、其它:
自主神经功能紊乱,精神障碍,痴呆。
辅助检查:
1、PET——18F-多巴作示踪剂——多巴胺合成减少。
2、125I-β-CIT,99mTc-TRODAT-1作示踪剂——多巴胺转运体(DAT)功能显像——功能显著下降——早期和亚临床即能显示。
3、123I-IBZM作示踪剂——D2多巴胺受体功能显像——早期失神经超敏,后期低敏。
诊断:
提示PD的临床特征包括:
症状/体征不对称,静止性震颤,对多巴胺替代治疗敏感。
鉴别诊断:
1、药物所致PD综合症一般为可逆性的。
2、血管性PD综合症:
有高血压,动脉硬化,卒中史,步态障碍明显,震颤少见,锥体束征(+)。
3、特发性震颤。
治疗原则:
目前各种治疗方法只能改善症状,不能阻止病情进展。
一、药物的治疗目标:
延缓疾病进展,控制症状,尽可能延长症状控制的年限,尽量减少药物的不良反应和并发症。
药物治疗的原则:
小剂量开始,缓慢增加,以小剂量达到较满意的疗效。
二、药物治疗:
1、保护性治疗:
PD一旦诊断尽早使用——单胺氧化酶B型(MAO-B)抑制剂——司来吉兰+维生素E(DATATOP)——延迟使用左旋多巴或多巴胺受体激动剂+辅酶Q。
2、症状性治疗:
A、早期PD:
暂缓用药,若影响患者工作和日常生活,则开始使用。
选药原则:
一、<
65岁,不伴智力减退,选择:
a、多巴胺受体激动剂。
b、司来吉兰+维生素E。
c、复方左旋多巴合用儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂(COMT)。
d、金刚烷胺和(or)抗胆碱能药。
e、复方左旋多巴(一般在a、b、d疗效不佳时加用)。
f、但对于出现认知功能下降或特殊工作需要时,首选复方左旋多巴。
二、≥65岁,或伴智力下降,选择:
a、首选复方左旋多巴。
b、必要时加用多巴胺受体激动剂,MAO-B抑制剂,或COMT抑制剂。
c、尽可能不用笨海索。
治疗药物:
1、抗胆碱能药物:
笨海索——适用于震颤明显且年轻的患者——闭角型青光眼和前列腺肥大患者禁用。
2、金刚烷胺——对少动,强直,震颤均有效——末次应在下午4时前服用。
3、复方左旋多巴:
(苄丝肼左旋多巴,左旋多巴/卡比多巴)最基本最有效的药物——餐前1h或餐后1.5h服药。
A、复方左旋多巴标准片——多巴丝肼,卡左双多巴控释片。
B、复方左旋多巴控释片——多巴丝肼液体动力平衡系统(madopa-HBS)。
卡左双多巴控释片(sinemetCR):
其特点:
血药浓度稳定,作用时间长——减少症状波动,减少给药次数。
缺点:
利用度低,起效慢,故改为控释片时首剂提前服用,剂量相应增加。
C、弥散型多巴丝肼:
吸收和起效快,适用于晨僵,餐后“关闭”状态,吞咽困难患者。
D、不良反应有:
周围性和中枢性神经炎,闭关型青光眼,精神病患者禁用。
4、多巴胺受体激动剂:
对于早期的年轻患者为首选——避免对纹状体突触后膜多巴胺受体产生“脉冲”样刺激——减少和推迟运动并发症的发生。
A、麦角类:
溴隐亭、培高利特、卡麦角林、麦角乙脲——副作用:
导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化。
B、非麦角类:
普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔——副作用:
与左旋多巴相似,但体位低血压,精神症状发生率较高。
5、MAO-B抑制剂:
司来吉兰——阻止脑内多巴胺降解,增加多巴胺浓度——与复方左旋多巴合用可增强疗效,减少症状波动——副作用:
失眠,禁用于和5-羟色胺再摄取抑制剂合用。
6、COMT抑制剂:
恩他卡朋,托卡朋——抑制左旋多巴在外周的代谢,使血浆左旋多巴浓度保持稳定,增加进入脑内的剂量,而托卡朋还能阻止脑内多巴胺降解,单用的药无效。
其中stalevo由恩他卡朋、左旋多巴、卡比多巴组合而成的一种制剂。
托卡朋——致肝坏死。
B、中期PD治疗。
C、晚期PD治疗:
包括两方面:
a、继续缓解术改善运动症状。
b、处理一些伴发的运动并发症和非运动症状。
㈠运动并发症的治疗:
1、症状波动的两种形式:
A、疗效减退或剂末恶化:
指每次用药的有效时间缩短,症状随血药浓度发生规律性波动。
B、开关现象:
指症状在突然缓解(开)与加重(关)之间波动,开期伴有异动症——与服药时间、次数、浓度无关,机制不详——可试用多巴胺受体激动剂。
2、异动症的治疗(AIMS):
A、剂峰异动症:
与用药过量或多巴胺受体超敏有关。
B、双相异动症:
剂初和剂末均可出现——机制不详。
C、肌张力障碍:
表现足或小腿痛性肌痉挛,多发生清晨服药前——可能与血药浓度有关。
㈡、非运动症状的治疗:
A、精神障碍的治疗:
治疗原则:
首先依次逐渐减少或停用以下PD药物:
抗胆碱能药、金刚烷胺、司来吉兰、多巴胺受体激动剂——仍无效——逐步减少复方左旋多巴的剂量——仍无效——抗精神药,对于认知障碍和痴呆加用胆碱酯酶抑制剂。
B、自主神经功能障碍的治疗。
C、睡眠障碍的治疗:
主要失眠、不安腿综合症(RLS)。
三、手术及干细胞治疗:
长期治疗疗效明显减退,同出现异动症时考虑手术治疗——对肢体震颤、肌强直疗效明显,而对姿势步态障碍、平衡障碍无明显疗效。
手术靶点:
苍白球内侧部,丘脑腹中间核、丘脑底核。
第二节小舞蹈病(Sydenham舞蹈病)
常见儿童和青少年,特征:
舞蹈样动作,肌张力降低,肌力减退,精神症状。
A、A组β溶血性链球菌感染引起自身免疫反应所致。
B、血和CSF查到抗神经元抗体,该抗体能与尾状核、丘脑底核和其它部位神经元上的抗原结合,和随病情存在正相关。
病理:
主要为黑质、纹状体、丘脑底核、小脑齿状核及大脑皮质充血、水肿、炎性细胞浸润及神经细胞弥漫性变性。
1、5~15岁,男∷女=1∷3,发病前有上感、咽炎病史,亚急性起病。
2、舞蹈症:
主要累及面部和肢体远端,精神紧张时加剧,伴爆发性语言,发病2~4周加重,3~6月内自发缓解,20%患者2年内复发。
3、肌张力低下和肌无力,旋前肌征,挤奶妇手法(盈亏征)。
4、精神障碍。
5、其它:
伴有急性风湿热表现。
1、血清学检查:
WBC升高、ESR升高、CRP升高、抗“O”升高,但本病多发生在感染后2月后发生,故链球菌检查常阴性。
2、咽试子培养。
3、影像学:
CT:
尾状核区低密度灶及水肿。
MRI:
尾状核、壳核、苍白球增大,T2加权象信号增强。
治疗:
1、对症治疗:
舞蹈症状主要应用镇静剂。
2、对因治疗:
均应抗链球菌治疗——最大限度防止或减少舞蹈病的复发,避免心肌炎,心瓣膜病的发生,1~2周为一疗程。
3、免疫治疗:
糖皮质激素,血浆置换,免疫球蛋白。
第三节亨廷顿病(HD、遗传性舞蹈病、慢性进行性舞蹈病)
是常染色体显性遗传的基底节和大脑皮质变性的疾病,白种人好发。
临床以隐匿起病,缓慢进展的舞蹈症,精神异常,痴呆为特征。
病因和发病机制:
1、病因:
4p16.3——基因IT15——产物3144个氨基酸多肽——Huntingtin。
2、发病机制:
在IT15-5'端编码内的CAG重复序列拷贝数异常增多。
3、拷贝数越多,发病年龄越早——临床症状越重。
病理及生化改变:
1、病理改变:
A、主要病理改变位于纹状体和大脑皮质,大脑皮质为皮质萎缩,尤以3.5.6层最明显。
B、投射至外侧苍白球的纹状体传出神经元(含γ-氨基丁酸、脑啡肽,参与间接通路)较早受影响——引起舞蹈症。
C、投射至内侧苍白球的纹状体传出神经元(含γ-氨基丁酸、P物质,参与直接通路)受累——引起肌强直,肌张力障碍。
2、生化改变:
纹状体传出神经元中的含γ-氨基丁酸下降,乙酰胆碱及合成酶下降,脑啡肽,P物质均下降,多巴胺浓度正常或略升高。
1、30~50岁,父系遗传(早发现象更明显),患者后代有发病提早倾向——早发现象。
2、椎体外系症状:
A、以全身性舞蹈样不自主运动最常见,最具有特征性。
B、典型表现为手指弹钢琴