输血相关制度1Word文档下载推荐.docx

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8、做好输血不良反应的登记及调查。

9、监督检查临床科室对输血工作制度的执行情况。

10、定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平。

三、人员职责及分工

1、主任职责：

负责输血管理委员会的全面工作，制定有关的规范并实施，组织召开输血管理委员会，做好各种会议记录及资料的整理，对全院各科的输血工作进行监督检查。

2、副主任职责：

负责医院输血管理委员会的日常工作，制定输血科有关输血工作的规范并实施，做好各种会议记录及资料的登记、整理，对临床科室的输血工作进行监督检查。

3、成员职责：

参与制定并监督落实输血规范，发现问题及时提交输血管理委员会进行讨论。

医疗质量安全事件报告制度

为落实《医疗质量安全事件报告暂行规定》,做好我院医疗质量安全事件信息报告管理工作，特制定该制度。

一、由医务科负责全院医疗质量安全事件网络在线直报工作，并根据事件处置和发展情况，及时补充、修正相关内容。

二、医疗质量安全事件分级和报告时限

1、 

一般医疗质量安全事件：

造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

自事件发现之日起15日内，上报有关信息。

2、重大医疗质量安全事件：

（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；

（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。

3、特大医疗质量安全事件：

造成3人以上死亡或重度残疾。

自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。

三、医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照本规定报告：

1、日常管理中发现医疗质量安全事件的；

2、患者以医疗损害为由直接向法院起诉的；

3、患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；

4、患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；

5、患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。

四、发生医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件后，相关科室及人员应当积极采取措施，避免、减少医疗质量安全事件可能引起的不良后果，同时配合医务科或者相关职能部门做好事件调查处理工作，认真查找事件的性质、原因，制定并落实有针对性的改进措施。

对于涉及医疗事故争议的医疗质量安全事件，应当按照《医疗事故处理条例》的相关规定处理。

五、医院医疗质量管理委员会对医疗质量安全事件适时组织审评，查找在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，切实加以改进，并按照规定报告改进情况。

该审评每年至少一次。

六、本制度所称医疗质量安全事件不包括药品不良反应及预防接种异常反应事件。

医疗安全（不良）事件报告制度

为确保患者安全，完善医疗质量管理控制体系，持续改进医疗服务质量，特制定我院医疗安全（不良）事件报告制度。

一、医疗安全（不良）事件报告的定义、分类和报告程序

（一）医疗安全（不良）事件报告定义

医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。

包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。

不良事件包括不可预防的不良事件（正确的医疗造成的不可预防的伤害）和可预防的不良事件（医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害）。

按医疗事件发生后对病人或家属的影响程度，分为四类：

1、警告事件：

非预期的死亡，或者非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；

2、不良事件：

在疾病诊疗过程中，因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害；

3、未造成后果事件：

虽然发生错误，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复；

4、隐患事件：

由于及时发现错误，未造成损害。

一例完整的医疗不良事件报告应是主动的、非处罚性的，能发现潜在系统因素并尽可能快速的采取行动避免类似事件发生。

（二）医疗不良事件分类

根据医疗不良事件所属类别不同，划分为24类，内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。

（1）病人辨识事件：

诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。

（2）治疗、检查或手术后异物留置体内。

（3）手术事件：

麻醉、手术过程中的不良事件。

（4）呼吸机事件：

呼吸机使用相关不良事件。

（5）药物事件：

医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件。

（6）特殊药品管理事件：

病人在院内自行服用或注射管制药品。

（7）烧烫伤事件：

治疗或手术后发生烧烫伤。

（8）跌倒事件：

因意外跌至地面或其它平面。

（9）管道事件：

管道滑脱、自拔事件。

（10）院内感染相关事件：

可疑特殊感染事件。

（11）医疗沟通事件：

因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。

（12）医疗处置事件：

诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。

（13）检查、治疗或手术后神经受损。

（14）输血事件：

医嘱、备血、传送及输血相关不良事件。

（15）公共设施事件：

医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。

（16）医疗设备事件：

设备故障导致的不良事件。

（17）治安事件：

偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

（18）伤害事件：

言语冲突、身体攻击、自伤等事件。

（19）病人不满：

病人或家属对工作人员不满。

（20）非预期事件：

非预期重返ICU或延长住院。

（21）病人约束事件：

不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

（22）针扎事件：

包括针刺、锐器刺伤等。

（23）医疗器械事件：

内固定断裂、松动。

（24）其它事件：

非上列之异常事件。

（三）医疗不良事件报告程序

当发生不良事件后，当事人应填写《医疗不良事件登记》，报告事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，事件重大、情况紧急者应在处理的同时口头上报告相关上级部门，医务科、质控办接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。

针对科室报告的不良事件，医务科每季组织医疗质量管理委员会会议分析，公布分析处理结果，并跟踪处理及改进意见的落实情况，落实情况列入每季科室考核和年终考评。

二、报告原则

建立不良事件报告制度坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特性。

（一）行业性：

是仅限于医院内与患者安全有关的部门，如医务科、护理部、服务、后勤保障等职能部门。

（二）自愿性：

医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为，保证信息的可靠性。

（三）保密性：

该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。

医务科等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。

（四）非处罚性：

本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖罚。

（五）公开性：

医疗安全信息在院内医疗相关部门在一定程度上公开和公示，用于医院和科室的质量持续改进。

三、奖励

每年由医疗质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院办公会通过。

（一）定期对收集到的不良报告进行分析，公示有关的好建议和金点子，给予表扬。

（二）对提供报告较多的科室给予奖励。

（三）对个人报告者保密的前提下给予奖励，在评优晋升时给予优先和扣分。

（四）每年对及时整改和持续改进的科室和个人给予奖励。

医疗缺陷及安全隐患报告制度

一、医疗缺陷及安全隐患，是指在诊疗活动过程中，已经发生或可能导致病人受到身体损害行为或情形；

已经出现或可能发生医疗纠纷的情况。

二、我院各科室医务人员均有责任与义务监控、发现并报告医疗缺陷或安全隐患。

三、医疗缺陷或安全隐患的报告执行可疑即报的原则。

四、医护人员发现医疗缺陷或安全隐患，应主动报告给科室负责人，紧急情况下可采取越级上报的方式。

五、科室负责人接到报告后，应立即报告给医务科，紧急情况下可采取越级上报的方式。

六、医务科接到报告后，除做好报告内容的登记工作，应立即进行现场调查，并依据需要展开后续工作，包括组织相关人员救治病人、组织会诊、通知质控科进行病历质量检查、临床资料的收集与保管、安抚病人及家属情绪等，尽量避免或减轻医疗缺陷或安全隐患可能导致的不良后果。

七、医务科应及时将调查和处理情况向业务院长汇报。

八、如涉及医疗药械的不良事件，同时按《容奇医院医疗器械不良事件监测报告制度》执行上报工作。

九、为鼓励医务人员主动上报医疗缺陷或安全隐患，医院对于事先主动上报医疗缺陷或安全隐患的科负责人（或当事人），执行全部或部分责任减免：

如无造成不良后果及经济损失的，免除其责任；

如因过失造成不良后果或及经济损失的，免除科负责人连带行政责任，减免当事人经济责任30％。

医疗质量安全事件审评制度

根据《医疗质量安全事件报告暂行规定》，为推动持续医疗质量改进，切实保障医疗安全，特建立该审评制度。

一、医务人员及有关管理人员获知可能为医疗质量安全事件时，应该及时向医务科通报，医务科得到报告后，应及时调查了解有关信息进行网络直报，并做好登记。

二、凡疑为医疗质量安全事件时，相关科室应当积极采取措施，避免、减少可能引起的不良后果，同时做好事件调查处理工作，认真查找事件的性质、原因，制定并落实有针对性的改进措施。

上述工作应该在一个工作日内完成，并形成书面报告上交医务科。

三、医务科应跟踪了解事件的转归情况，采取积极措施进行干预处理；

发生医疗纠纷后，按照《医院医疗纠纷处理办法》规定的程序办理。

四、医院医疗质量管理委员会对医疗质量安全事件至少每年一次审评，查找在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，切实加以改进，并按照规定报告改进情况。

质量安全评价制度

一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守职业道德。

二、按《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《病案管理规范》、《处方管理办法（试行）》及各级卫生行政部门规定和要求书写和妥善保管病历资料。

三、严格执行值班制度、查对制度等十三项核心制度。

提高医疗质量，保障医疗安全。

四、按照卫生部、广东省卫生厅关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。

五、尊重患者人格和权力。

六、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施防止损害扩大，并按规定逐级上报，妥善做好后期相关工作。

七、科室负责人应定期或不定期地围绕医疗质量相关指标（如抢救成功率、患者在绿色通道上停留时间、急诊高危患者收住院比例等）对科内相关医务人员进行质量考核，并将考核结果与相关医务人员绩效挂钩，奖优罚劣。

医疗质量管理监督检查制度

一、医院必须以人为本，把医疗质量、医疗安全放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

二、医院建立健全的医疗质量管理体系，有院、科三级质量管理组织，配备专（兼）职人员。

医疗质量管理委员会