普外科科室规章制度.docx

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普外科科室规章制度

一、医疗质量治理制度

一、科室必需把医疗质量放在首位，把质量治理纳入医院的各项工作中。

二、科室要成立健全质量保证体系，配备专（兼）职人员，负责质量治理工作。

三、质量治理组织要依照上级有关要求和自身医疗工作的实际，成立切实可行的质量治理方案。

四、质量治理方案的要紧内容包括：

制订质量治理目标、指标、打算、方法，进行成效评判及信息反馈等。

五、科室要增强对本科人员的质量治理教育，组织其参加治理活动。

六、质量治理工作应有文字记录，并由质量治理组织形成报告，按期逐级上报。

七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合。

二、处方制度

一、医师（士）处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及药房。

新毕业及深造医师（土）一样工作三个月以上，依如实际情形，亦可照此办理。

二、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。

凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。

三、有关毒、麻、限剧药品处方，遵循毒麻、限剧药品治理制度及国家有关治理麻醉药品的规定执行。

具有主治医师以上职称或从事临床工作5-7年以上的医师，经院长批准，并报卫生行政部门审批，可授予麻醉药处方权。

四、处方项目必需填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖章，对项目不全，笔迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。

五、一样处方药品以三日用量为限，对某些慢性病或特殊情形可酌情增加。

处方当日有效，过时须经医师更改日期，从头调配。

六、医师（士）不得为自己及直系亲属开处方。

七、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字留样卡片严格执行，不准超越权限范围利用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予记录、惩罚。

八、药房每一个月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应及时汇报，医务科及时解决。

九、处方一样用钢笔、圆珠笔书写，利用蓝黑墨水，笔迹要清楚，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，一样用中文或拉丁文书写。

急诊处方须在左上角盖“急’”字图章。

十、药品及制剂名称、利用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品标准为准。

如因医疗需要必需超过剂量时，医师必需在剂量旁重加签字方可调配，关于国家未规定的药品名称，可用通用名。

十一、处方药品数量，一概用阿拉伯字码书写，用量以克（g）毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必需注明含量浓度，以瓶为单位，标明数量。

十二、一样处方保留一年，毒、麻药品处方保留三年，麻醉处方保留五年，到期请示院长批准销毁。

十三、医师处方要自己签名，不准代签，更不准在空白处方上预先签名交给无处方权者利用，一经发觉即予严肃处置。

十四、药剂师（士）有权监督医生科学用药，合理用药，关于违背规定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节严峻者，应报告医务科检查处置。

十五、药剂人员及医技科室人员不得开专业用药之外的处方，特殊情形报请业务院长批准后，方有处方权。

 三、过失、事故记录报告处置制度

一、医务科、护理部及医疗、医技科室都应成立医疗过失、事故记录、讨论报告制度。

由科主任护士长或指派专人记录发生过失、事故的通过、缘故及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。

二、凡发生医疗过失、事故或可能是医疗过失、事故的事件，当事人应当即向本科室负责人报告。

科室负责人及时向医务科或护理部报告。

发生严峻过失或医疗事故后，应当即组织抢救，并报告医务科、院领导。

对重大事故，应做好善后工作。

当事人及所在科室应主动填写过失记录表或医疗事故记录表。

三、过失、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或成心隐瞒，事后发觉，要依照情节轻重予以严肃处置。

四、过失、事故发生后，医务科护理部及其它有关部门，要认真调查事发的详细通过，并必需于当班或那时完成调查通过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。

由医院依照有关规定进行处置，并上报上级卫生行政部门。

五、医务科、护理部在组织调查处置医疗事故或医疗纠纷进程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处置。

六、为查明事故和医疗纠纷缘故，必要时由医务科、护理部向死者家眷及时提出尸检要求，要有书面要求及家眷的书面回答意见。

如拒绝和拖延尸检而阻碍对死因的判定，由拒绝和拖延一方负责。

为确保尸检结果的靠得住性和准确性，夏秋季不得超过24小时，冬春天不得超过48小时。

七、情形检查清楚后，由院、科向家眷、单位做详细说明。

任何人不得随意向其家眷及单位说明。

必需严格遵守爱惜性医疗方法。

八、各科室要严格执行各项规章制度，踊跃采取方法，有效地避免和幸免重大过失事故的发生。

四、出、入院制度

一、由本院门诊或急诊医师按病情决定病人住院。

门诊医师与住院处病房联系，有床后才签证收入，病人持住院证、门诊病历到住院处办理住院手续。

二、病人住院应记录联系人姓名、住址、号码，入院后，医务人员要主动、热情地接待并介绍住院规那么和病房有关制度。

三、危重病人需当即抢救者，可直接入院救治或手术，同时补办手续。

四、住院处成立病房住院一览表，负责办理有关住院手续。

五、入院病人病情轻者，可自己办理住院手续进入病房。

如病情危重者，由急诊或门诊医师或护士护送至病房，并详细交待有关事宜。

六、由主治医师或负责医师决定病人出院，并通知病人，应出具出院后休息证明和交待出院后注意事项，并提早通知住院处办理出院手续。

病房护理人员应凭结帐单签发出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。

七、病人自动出院者，应在病历中记载清楚，告知病人家眷预后，医院慨不负责。

应出院而不肯出院者，应通知有关部门接回或由医院送回。

五、转院、转科制度

一、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科报请院长或业务副院长批准（本院职工需保健科同意），提早与转入医院联系，征得同意后方可转院。

二、住院病员和门诊病员需转外省医治时，应由科主任提出意见，经院长或业务副院长同意、急性传染病、麻风病、神经病不得转外省医治。

三、病员转院、转科，不管什么病例，如估量途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳固后或危险事后再行转院。

较重病人转院时应派医护人员护送。

病员转院时，应将病历摘要随病员转去；出院时，按卫生部规定应由接诊医院写医治小结，退回我院交病案室存档。

转入疗养院的病员只要病历简要。

四、病员转科须经转入科室同意，转科前需经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处记录，按联系时刻转科。

转出科应派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情形。

转入科写转入记录，并及时进行检查医治。

六、院内感染治理制度

一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细那么》及《消毒治理方法》的有关规定，医院成立院内感染操纵委员会，全面领导院内感染治理工作。

二、成立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。

三、医务科按期或不按期深切各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，催促检查预防院内感染工作。

四、按期或不按期进行院内感染漏报率的调查，催促病房如实记录院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评判监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效方法，减少各类感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率操纵在＜10%之内。

六、常常与查验科细菌室维持联系，了解微生物学的查验结果及抗生素耐药等情形，为采取方法提供科学依据。

七、增强院内感染治理的宣布道育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室打算并组织具体实施。

九、和谐全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推行新的消毒方式和制剂。

十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

重要的检查和医治，严防过失事故。

一旦发生过失事故除进行应急处置外，要及时向主治医师、科主任汇报。

七、手术制度

一、凡需实施手术的病员，术前必需做好必要的常规检查，明确诊断（难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义）

，并进行术前计论。

凡较大或复杂手术，科主任均须召集术者、麻醉师和护理人员进行术前会诊计论。

特大手术、新开展手术由分管院长组织计论。

讨论内容包括：

进一步明确诊断；了解病人及家眷的心理活动；手术适应症、指征及禁忌症；术式、麻醉方式；术中、术后处置和可能发生的问题及计谋；确信术者和助手。

二、手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分把握病情。

三、实施手术前必需征得家眷或单位负责人签字同意（急症手术来不及征求家眷和单位同意时，可由主治医师签字），经科主任或分管院长批准执行。

四、各项术前预备工作，必需及时完成，如有休克、贫血等无益于手术的征象，均应及时准确处置纠正。

五、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱（择期手术），由护理人员负责实施（包括备皮等）。

术者应详细检查手术前护理工作的实施情形，并用紫药水作好手术切口标记，必要时可协助手术室预备特殊器械。

六、除急症手术外，手术前一天由主管医生填写手术通知单，送交手术室统一安排。

麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真做好麻醉前预备工作，严格检查查对麻醉中所用一切物品，并做好急救工作（药品、器械）。

关于重症患者，术后要观看病人苏醒情形和给予必要的处置。

七、各级医师参加手术范围，低年资住院医师（本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年）可担任一类手术（一般常规中小手术）的术者、二类手术（中度难度较大手术）

的第一助手；高年资住院医师可担任二类手术的术者，一部份三类手术（难度比较大的手术）的第一助手；总住院医师、主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行一、二类手术；正、副主任医师担任四类手术（重大手术、新开展的手术及科研项目）的术者，并指导总住院医师、主治医师进行三、四类手术及科内新开展的手术。

八、术中显现意外情形，有可能危及病人一辈子命平安时，应当即向上级医师或科主任、医务科、业务院长报告，以便及时组织抢救处置。

十五、病区护士应依照手术的性质，作好手术病员回病房前的一切预备工作，如病床、各类医治器具（输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等）。

八、手术前讨论制度

一、凡难度较大及大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密预备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。

二、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料）提出诊断与辨别诊断、手术指征及术前预备情形，然后由分管主治医师补充。

三、术前提出手术方案，估量术中可能显现的意外及其并发症，和相应的预防方法。

四、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论依照，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。

五、术前讨论意见及结论应及时记入病案。

九、闭合性腹部外伤患者等应急预案

【风险预案】

1.当即通知医生的同时，应及早为患者成立静脉通路，补充血容量，尽可能利用套管针或9号头皮针，必要时成立两条静脉通路。

2.遵医嘱静脉给予各类止血剂，全血或706代血浆等。

3.周密观看生命体征转变，用心电监护仪监测血压、心率、血氧饱和度，依照生命体征情形，遵医嘱应用升压药物，必要时微量注入。

4.协助医生做腹腔穿刺，以明确诊断。

5.遵医嘱行胃肠减压并维持通畅，注意观看引流液颜色及量，嘱患者禁饮食。

6.患者应绝对卧床休息，取平卧位，以保证脑部供血，维持室内安静，清洁，空气新鲜，注意为患者保暖。

7.遵医嘱做好术前预备、备皮、注射