吴市中心小学心理档案登记卡Word下载.docx

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健康状态

智力正常

情绪健康

不良状态

意志健全

适应能力

心理障碍

自我评价

人际关系

心理疾病

符合年龄

特征

家庭成

员情况

年龄

与本人关系

工作或学习单位

心理健康

测评结果

组织单位

测评时间

测评方案

测评结果及建议

心理辅导咨询记录

吴市中心小学心理咨询记录卡

求助者姓名

咨询日期

咨询师

咨询次数

内容

印象

问题

处理

备注

小学生心理健康评定量表

性别：

男□女□年龄：

9岁□10岁□11岁□12岁□年级：

4□5□6□

指导语：

请仔细阅读下列问题，问题没有对错之分，在相应的问题的后面有三个答案，按照“经常”、“偶尔”、“没有”三个等级划分标准，选择其中一个打“√”。

A

1、不能正确认识字母或拼读音节经常□偶尔□没有□

2、不能正确辨认汉字经常□偶尔□没有□

3、不懂得数的大小和序列关系经常□偶尔□没有□

4、计算困难经常□偶尔□没有□

5、绘画时定位不正确，涂色不合规范经常□偶尔□没有□

6、图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象经常□偶尔□没有□

7、一提学习即心烦意乱经常□偶尔□没有□

8、课堂讨论或与家长讨论学习问题时不感兴趣经常□偶尔□没有□

9、不能按时交作业或作业质量差经常□偶尔□没有□

10、考试不及格经常□偶尔□没有□

B

11、遇到一点小事也担忧经常□偶尔□没有□

12、心神不定、坐立不安经常□偶尔□没有□

13、食欲不振、心慌气促经常□偶尔□没有□

14、头痛、失眠、汗多、尿频经常□偶尔□没有□

15、害怕上学，多方逃避经常□偶尔□没有□

16、不敢独自出家门经常□偶尔□没有□

17、一人独处时恐慌害怕经常□偶尔□没有□

18、无缘无故地闷闷不乐经常□偶尔□没有□

19、精力下降、活动减少经常□偶尔□没有□

20、受到重大刺激不激动、不流泪经常□偶尔□没有□

C

21、心胸窄、猜疑经常□偶尔□没有□

22、依赖他人经常□偶尔□没有□

23、嫉妒他人经常□偶尔□没有□

24、胆怯、害羞经常□偶尔□没有□

25、自卑、自责经常□偶尔□没有□

26、遇事犹豫不决经常□偶尔□没有□

27、固执、任性经常□偶尔□没有□

28、容易发火经常□偶尔□没有□

29、孤僻、不合群经常□偶尔□没有□

D

30、与人对立经常□偶尔□没有□

31、交新朋友困难经常□偶尔□没有□

32、在集体场合适应困难经常□偶尔□没有□

33、自我中心、不遵守集体规则经常□偶尔□没有□

34、不能融洽地与同学相处经常□偶尔□没有□

35、与教师或家长发生冲突经常□偶尔□没有□

36、被别人误解后耿耿于怀经常□偶尔□没有□

37、不能和常人一样与异性相处经常□偶尔□没有□

38、受到挫折后反应过分强烈或压抑经常□偶尔□没有□

39、容易闯祸经常□偶尔□没有□

40、面对新环境（迁居、转学等）适应困难经常□偶尔□没有□

E

41、骂人经常□偶尔□没有□

42、搞恶作剧经常□偶尔□没有□

43、起哄、无理取闹经常□偶尔□没有□

44、打架斗殴经常□偶尔□没有□

45、故意破坏经常□偶尔□没有□

46、考试作弊经常□偶尔□没有□

47、说谎经常□偶尔□没有□

48、偷窃经常□偶尔□没有□

49、逃学经常□偶尔□没有□

50、离家出走经常□偶尔□没有□

F

51、习惯性眨眼经常□偶尔□没有□

52、习惯性皱眉或皱额经常□偶尔□没有□

53、习惯性努嘴或嗅鼻经常□偶尔□没有□

54、习惯性点头或摇头经常□偶尔□没有□

55、习惯性吞咽或打嗝经常□偶尔□没有□

56、习惯性咳嗽经常□偶尔□没有□

57、习惯性耸肩经常□偶尔□没有□

58、吮吸手指、嘴嚼衣服或其他物品经常□偶尔□没有□

59、咬指甲经常□偶尔□没有□

G

60、吸烟或饮酒经常□偶尔□没有□

61、反复数课本或其他图书上任务的数目经常□偶尔□没有□

62、反复检查作业是否做对了经常□偶尔□没有□

63、睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了经常□偶尔□没有□

64、一天洗手十几次，每次持续十几分钟经常□偶尔□没有□

65、注意力不集中，做事有头无尾经常□偶尔□没有□

66、上课时小动作多，干扰他人经常□偶尔□没有□

67、不分场合，特别好动经常□偶尔□没有□

68、做作业时边玩边做经常□偶尔□没有□

69、好冲动，行动鲁莽经常□偶尔□没有□

H

70、不知危险、好伤人或自伤经常□偶尔□没有□

71、尿床经常□偶尔□没有□

72、口吃经常□偶尔□没有□

73、好沉默不语，甚至长时间一言不发经常□偶尔□没有□

74、入睡困难经常□偶尔□没有□

75、睡觉不稳，好讲梦话经常□偶尔□没有□

76、睡觉时好磨牙经常□偶尔□没有□

77、睡觉时突然哭喊、惊叫经常□偶尔□没有□

78、睡觉时突然起床活动，醒后对此事无记忆经常□偶尔□没有□

79、厌食、限食或拒食经常□偶尔□没有□

80、身体无病却反复呕吐经常□偶尔□没有□

学生谈话记录

吴市中心小学心理健康教育主题月工作回头看活动汇报

市教育局：

根据市教育局常教基〔2015〕59号文件精神，结合4月22日在孝友中学召开的“心理健康月”工作推进会要求，现将我校回头看活动情况作简要汇报。

一、领导重视，提高认识。

利用校行政每月碰头会，及时传达会议精神，在班子成员中形成共识，在每周工作安排中筹划心理健康教育活动，关注未成年人健康成长。

利用教师政治学习时间作布置，提高教师“以德育人”认识，强化师德师风教育，将坚决抵制有偿家教、严禁体罚与变相体罚作为经常性教育抓实抓好，校园网每日工作中常有学生安全、执行上放学时间规定、作风效能建设等要求，让全体教师从思想上引起重视。

关注学生生命安全，结合校园基建实际，切实做好校园安全教育。

加强护导值日，维护课间秩序，确保学生活动安全。

加强校门口管理，及时向办事处领导和派出所反映，加强周边环境整治，教育学生不买流动摊贩不洁食品，不带有危险的刀具，杜绝安全事故发生。

加强防溺水、交通安全等教育，珍爱生命，呵护健康。

二、文化浸染，形成氛围。

我校历来重视校园文化建设，提炼出“严谨治学的科学精神、和谐协作的团队精神、开拓创新的进取精神、敢于争先的拼搏精神”的教师精神，以此肯定与激励我校教师的工作态度与热情，统一我校教师的精神世界。

在此基础上，我们结合教师的工作职责提出了称职教师的“三师”角色理念：

教书育人的教师角色、通情晓理的心理师角色、强身促健的保健师角色。

做一个有责任心的教师，就必须把育人放在自己工作的首要位置上；

做一个有责任心的教师，必须要懂得心理，善解心结，才能做好育人的工作；

做一个有责任心的教师，必须关注学生健康，自觉引导学生强身健体，享受健康人生的幸福。

抓好国旗下讲话，有针对性地开展心理健康教育。

发挥校园电视、橱窗、流动展板、班级黑板报的宣传作用，传播正能量，营造健康向上的校园文化。

每天早上校园广播定时播放歌曲，给学生一天的学习创设轻松愉悦的情境。

重视晨会课教育，每周有德育工作的具体安排，将学生的常规教育列入其中，抓好养成教育训练，重点抓好文明礼仪、核心价值观教育。

三、创新活动，注重实效。

1.风筝是春天的使者，春天又是放飞风筝的最佳时节。

2011年，我校成为常熟市和平风筝俱乐部少儿实践基地，俱乐部成员多次来校为小学生作风筝制作辅导，锻炼了孩子们动手能力，培养了学生们的创造能力。

教师风筝队员多次代表碧溪新区参加国际、国内风筝交流活动，取得了可喜的成绩。

去年，常熟电视台“国庆特别节目”还播出了该校风筝文化活动情况。

为了让学生了解并传承中华传统文化，学校举办了首届学校风筝文化节，活动的主题是：

传承文化、丰富生活、放飞梦想。

通过悬挂横幅、播放视频、参观展板、制作比赛、风筝展示等活动，激发了同学们对风筝的浓厚兴趣，大家基本了解了风筝的历史、传说与分类，懂得了风筝图案的绘画和放飞原理，风筝已经成了同学们心中的好朋友。

4月29日，举行了“华鑫天域”杯少儿风筝放飞比赛，让学生在放飞过程中愉悦身心，掌握放飞风筝的技巧，体会成功的乐趣，培养团队合作意识，增强自信心和集体荣誉感，在学生成长的道路上留下温馨美好的回忆。

在刚刚结束的常熟市第八届风筝节“昂立外语”杯中小学生风筝比赛中，我校曾健、陈琳仪、俞思远同学获得一等奖，钱怀瑾、金渝晏同学分获二、三等奖，学校获得了团体一等奖的优异成绩，为学校赢得了荣誉。

2．举行了“懂得感恩，学会分享”三年级成长仪式。

各班级比表演了歌舞、合唱、快板、童谣、朗诵、武术、器乐演奏等节目。

通过活动，让学生铭记父母的养育之恩，感谢师长的教诲之恩，珍惜同学的帮助之恩，长大后为实现中国梦而出力。

3．组织开展新市民学唱常熟童谣活动。

随着外来民工子女的增多，好多学生都被普通话同化了，为了让新市民了解常熟本土的人文历史，学校开展了童谣教学活动，并把社会主义核心价值观、八礼四仪融入其中，孩子们在潜移默化中受到教育。

5月4日，我校的童谣《新一箩麦》参加了团市委组织的青年节全市表彰大会演出，而且作为唯一的学校在常熟大剧院登台亮相，获得了一致好评。

5月29日，在碧溪新区组织的“乡土童谣教学唱成果展演”中，我校的童谣表演获得一等奖。

在全国少先队工作者“教育转型视野下的少先队工作创新”专题研修班上，我校的童谣文化还做了专题介绍。

4.组织参加了“最美是江南”2015′常熟市少儿书画大赛，屈嘉豪的书法、李想的工笔水墨画、夏心乐的水果国画进入了决赛，作品刊登在画册上，展现了同学们的艺术天赋，培养审美能力，为学校赢得了荣誉。

5.少先队参加了团市委组织的“爱心六一，欢乐同享”红领巾义卖活动。

义卖品大多是同学们变废为宝，用废旧品制作成精美的艺术品，在活动现场深受顾客青睐。

参与义卖的同学看到自己的劳动得到了回报，心中充满了成就感，让“同在蓝天下”的贫困儿童也能体会到节日的快乐。

6.我校是江苏省诗教先进单位。

艺术展演活动期间，重点组织了“童心里的诗篇”征稿活动，共收到24首现代诗，8首格律诗，以优秀的中华传统文化，涵养与弘扬社会主义核心价值观，从诗教、乐教入手，不断提升少年儿童的文艺素养和审美情趣，培养有理想、有道德、有文化的一代新人。

此外，还组织学生参加“我与《阅读》的故事”读书征文、“我的天堂我的水”主题征文活动，通过活动，进一步增强了学生爱国主义的情怀，培养了小学生健康的审美情趣、良好的艺术修养，促进了学生德智体美全面发展。

7.承办常熟市实