室性早搏定位诊断卢喜烈Word文档格式.docx

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　　（6）、左后分支性阻搏

　　（7）、左室肌性早搏

　　（8）、心室前壁早搏

　　（9）、心室后壁早搏（见表—1）表—1室性早搏定位诊断:

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I、aVLII、III、aVFV1V5心电图表现

右室上部上下上类似RBBB

下部下下上类似LBBB

右束支上上下上呈LBBB

左束支主干上上上上呈RBBB

左前分支上下上上RBBBLPH

左左后分支下上上上RBBBLAH

前壁下下

室后壁上上

侧壁上下

室间隔与窦性QRS—T波形大同小异———————————————————————————————————————注：

上：

指QRS主波向上下：

指QRS主波向下现将发自心室不同部位早搏的心电图特征、产生原机制、诊断与鉴别诊断介绍如下：

一、室间隔早搏　　早搏起自室间隔上、中、下部，位置越高QRS形态越接近室上性QRS波群。

（一）心电图特征1、窦性心律窦性节律、房性节律或交界性节律下传QRS—T波形、振幅及时间均正常，而伴发的早搏形状与室上性QRS—T波形大同小异，QRS时间小于110ms。

2、基本心律有室内传导异常（如束支阻滞、预激综合征、室性心律等），并发的室性早搏波形反呈“正常化”。

（二）发生机制发源于室间隔的早搏激动通过一小段普通心室肌之后，就可迅速到达左右束支，引起两侧心室几乎同步除极。

整个心室除极程序和时间与窦性激动在室内的传导情况大致相同，故室间隔早搏畸形不明显。

若基本心律呈现束支传导阻滞或伴预激综合征时，下传的QRS—T波形宽大畸形；

而发自室间隔的早搏可迅速引起左、右束支几乎同步除极，而产生波形“正常化”的室性早搏。

（三）心电图诊断目前心电图学专著中制定的室性早搏诊断标准，不适合于室间隔早搏的诊断。

主要诊断依据：

①基本心律室内传导正常时，室性早搏波形与同导联室上型QRS—T波形基本相同。

②基本心律有室内传导异常时，下传QRS宽大畸形，而室性早搏波形接近正常。

③过早发生的QRS之前无相关的心房波。

（四）鉴别诊断室间隔早搏与交界性早搏的鉴别诊断列表—2表2室间隔早搏与交界性早搏的鉴别

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鉴别要点室间隔早搏交界性早搏

1、异位QRS—T波形与窦性大致相同①与窦性相同

②伴时相性室内差异传导者宽大畸形

2、逆Pˉ多无，如有则位于QRS之后，可有，Pˉ位于QRS之前，

RPˉ＞120msPˉ—R＜120ms

3、异位QRS—T易小大

变性

4、室性融合波可有少见

—————————————————————————————————————（五）临床意义室间隔早搏的发生率较低，仅占室性早搏的1.12。

此型室性早搏见于冠心病、心肌炎等。

室间隔早搏对心功能的影响较小，即使是频发的也多无明显症状。

二.右束支性早搏早搏起自右束支，表现为左束支传导阻滞图形。

（一）心电图特征室性早搏呈典型的左束支传导阻滞图形：

①I、aVL、V5、V6呈单向宽大R波；

V1、V2呈QS或rS型，其r小于窦性r波。

②额面QRS电轴小于110°

。

③早搏起自右束支近端者，QRS时间可小于120ms，发自远端者，QRS时间≥120ms。

（二）发生机制右束支发出的早搏激动，具有双向传导性能：

一方面循右束支下传，最先引起右束支及右室除极，起始QRS向量向右向前；

另一方面逆行上传至希氏束再沿左束支下传引起左室除极，因左束支除极较晚，最大QRS向量指向后方，整个QRS环投影在V1、V2导联负侧形成以S波为主的rS及QS型，QRS环全部投影在V5、V6导联轴正侧，形成单向宽大R波形，呈左束支传导阻滞图形。

（三）心电图诊断诊断依据：

①室性早搏呈右束支传导阻滞图形。

②额面QRS电轴正常或左偏。

（四）临床意义右束支性早搏发生率占21.54。

此型早搏可见于器质性心脏病，也可见于无明显器质性心脏病患者。

三、右室流出道早搏

（一）心电图特征：

室性早搏类似左束支传导阻滞图形。

额面室性早搏电轴正常或右偏。

II、III、aVF导联高大R波，V5、V6呈R型。

室性早搏的时间≥120ms。

（二）发生机制右室早搏激动沿普通心室肌自右向左、自上而下缓慢传导至左室，最大QRS向量环指向下后方，II、III、aVF向上。

右胸导联以S波为主；

V5、V6导联出现高大R波。

（三）心电图诊断主要根据：

①胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。

②额面室性早搏电轴右偏或正常。

（四）鉴别诊断右室肌性早搏与右束支早搏的鉴别列表—3。

表3右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别

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鉴别要点右室肌性早搏右束支性早搏

1、I、aVL图形QS、Qr或rS型R

2、II、III、aVFQRS振幅最大较大

3、QRS时间多≥140ms多在120～140ms之间

4、室性早搏额面电轴正常或右偏正常或左偏

———————————————————————————————（五）临床意义在各种类型的室性早搏中，以右室流出道早搏最多见（占33.85）。

此型室性早搏在各年龄组中均有发生。

四、左束支主干早搏

（一）心电图特征室性早搏呈右束支阻滞图形：

①V1呈rsRˊ型；

②I、aVL、V5、V6的S波宽钝；

③额面QRS电轴正常；

④室性早搏时间≤120ms（激动起自左束支主干近端）或＞120ms（激动起自左束支远段），左、右束支除极时间差别大于40ms。

（二）发生机制由左束支主干发出的早搏同样具有双向性传导的特性：

一方面循左前分支及左后分支下传引起左室除极；

另一方面逆行上传至希氏束再下传激动右束支，因右束支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞图形。

左、右束支除极时差小于25ms，室性早搏呈不完全性右束支传导阻滞图形，若≥40ms时，将出现完全性右束支传导阻滞图形。

①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形；

②额面室性早搏电轴正常。

（四）鉴别诊断与分支性早搏的鉴别列于表—4。

表4左束支主干早搏与左束支分支性早搏的鉴别———————————————————————————————————————鉴别要点左束支主干性早搏左前分支性早搏左后分支性早搏———————————————————————————————————————1、V1室性早搏的形态rsRˊrsRˊrsRˊ2、I导联室性早搏的形态RsrSqRs3、II、III、aVF导联室性R、RsqRrS早搏的形态4、室性早搏电轴正常≥110°

-30°

～90°

———————————————————————————————————————（五）临床意义左束支主干性早搏少见（2.31）。

五、左前分支性早搏

（一）心电图特征①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞。

②肢体导联呈左后分支阻滞图形。

即I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR，电轴≥110°

（二）发生机制左前分支所发出的早搏激动：

一方面循左前分支下传激动左室前上部；

另一方面逆行上传再沿左后分支下传激动左室的下部，因右束支及左后分支除极较晚，故室性早搏呈右束支传导阻滞加左后分支阻滞图形。

①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形。

②额面室性早搏电轴右偏≥110°

呈左后分支阻滞图形。

（四）临床意义左前分支性早搏的发生率占室性早搏总数的7.69，它既可见于正常人，也可见于器质性心脏病患者，后者以下壁心肌梗死较多见。

六、左后分支性早搏

（一）心电图特征1、胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形①V1呈rsRˊ型。

②V5、V6的S波宽钝不增深。

2、肢体导联呈左前分支阻滞图形即I、aVL呈qRs型，II、III、aVF呈rS型；

电轴在-45°

以上。

（二）发生机制起源于左后分支的早搏所发出的激动：

一方面循左后分支下传优先激动室下部；

另一方面逆行上传沿左前分支激动左室上部，右束支及左前分支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞加左前分支阻滞图形。

①室性早搏电轴显著左偏，II、III、aVF呈rS型，aVL呈qR型；

②V1呈rsRˊ、rRˊ型。

③V5导联S波增宽增深。

③QRS时间大于120ms，一般小于140ms。

（四）临床意义发生于左后分支处的早搏较为常见，多无明显器质性心脏病，称为特发性室性早搏。

射频消融此型室性早搏成功率高。

七、前壁肌性早搏

（一）心电图特征①胸壁导联V1～V4或V5导联室性QRS主波向下呈QS、Qr及rS型；

②肢体导联：

室性早搏起自前上部者，II、III、aVF主波向上；

发自前下部者，II、III、aVF主波向下。

（二）发生机制发自左室前壁的早搏，引起心室除极的最大向量由前指向后方，投影在V1～V5导联轴负侧，形成S波为主的QRS波群。

若激动起源于心室前上部，产生的最大QRS向量指向下方，投影在II、III、aVF导联轴负侧，出现以S波为主的QRS波群。

（三）心电图诊断依据V1～V5导联室性早搏主波向上这一条即可作出诊断。

（四）临床意义前壁肌性早搏见于器质性心脏病患者，属于器质性早搏，但也可见于非器质性心脏病患者。

八、左室后壁肌性早搏

（一）心电图特征①V1～V6导联或V5导联室性QRS主波向上呈R或Rs型；

②肢体导联：

室性早搏起自前上部，II、III、aVF主波向上；

发自前下部，II、III、aVF主波向下。

（二）发生机制发自左室后壁的早搏，引起心室除极的最大向量由后指向前方，投影在V1～V5导联轴正侧，形成以R波为主的QRS波群。

若激动起源于心室后上部，产生的最大QRS向量指向下方，投影在II、III、aVF导联轴正侧，形成以R波为主的QRS波群；

若是起自后下部，则除极向量指向上方，投影在II、III、aVF导联轴负侧，出现以S波为主的QRS波群。

（四）临床意义左室后壁肌性早搏多见于器质性心脏病患者，属于器质性早搏。