科室医疗质量检查内容Word格式文档下载.docx
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3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
二、整改措施:
(一)进一步加强质量安全教育,提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习,质量管理知识缺乏,质量意识不强,这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中,就难以保证质量目标的实现。
质量管理是一门学科,要想提高医疗质量,不但要学习医学理论、医疗技术,还要学习质量管理的基本知识,不断更新质量管理理念,适应社会的需求。
只有使医务人员树立起正确的质量管理意识,掌握质量管理方法,才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。
因此,培训全体医务人员质量管理知识,增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。
首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。
医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度,提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
(二)加大监督检查力度,保证核心制度的落实。
1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作,注重实效,不能流于形式,对查到的问题除了当面讲解以外,对屡犯的一定要通过经济处罚,给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核,要不断完善考核办法,严肃考核纪律,注重考核的实效,不流于形式。
3、加强病案质量的管理。
在全院开展病历书写规范培训,进一步健全相关制度及病历检查标准,保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
严格执行各项医院感染管理制度。
进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度,让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性,自觉遵守无菌操作技术,做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责,积极开展工作,杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据《转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见》的.文件精神,成立我院《抗菌药物临床使用管理小组》组织,严格开展抗菌药物临床使用管理工作,注重监控围手术期预防用药情况。
进一步落实抗菌药物分级管理制度,设置处方权限,保证制度的落实,提高细菌培养、药敏试验率,保证合理使用抗菌药。
(三)进一步加强职业道德教育,切实提高医务人员的服务水平。
根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求,对医务人员进行医德教育。
培养谦虚谨慎,不骄不傲的工作作风,立志做一个医德高尚,受老百姓尊敬的医务工作者,真正树立起“以人为本,以病人为中心”的理念,要真正做到将病人当成自己的亲人,不谋私利。
综合医院评审细则对应的检查项目【2】
第一节基础及环节医疗质量(公共部分)
一、医疗质量管理与持续改进
1、科室建立质控体系:
持续改进,院、科对检查发现的问题分析、整改,体现持续改进,
手术科室需要定期分析手术质量,有记录。
(组织体系中需注明医疗小组责任)
------------4.1.1.3
2、有医疗关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作
等)、重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新
生儿病房等)医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2
3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度(其中疑难病例讨论体现多学科综合诊
疗)-------4.2.2.1;
4.2.2.2
4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南,培训记录及及时更新记录。
----4.2.2.3
5、医疗风险管理(目的是防范不良事件发生)---------预案、培训、八大防范措施,不良事
件报告、处理;
(加分项)-------4.2.4.3(针对科室)
6、患者安全目标:
危急值、妥善处理不良事件,定期分析医疗安全信息,持续改进管理(未
完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理)------3.6.1;
3.9.3.1
二、住院质量管理
1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.1
2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.2
3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进,诊疗方案由医疗组
长审核--------4.5.3.2,4.5.3.1
4、随访制度落实情况。
--------4.5.6.1;
4.5.6.2
5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4
6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。
查看《住院时间超过30天的
患者管理登记表》--------4.5.7.5
三、手术医疗质量管理
1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.1
2、术前病情评估、术前讨论,制定手术计划。
----4.6.2
3、术前知情同意-----4.6.3
4、重大手术审批、急诊手术管理、流程(及时、安全)------4.6.4
5、手术记录及术后首次病程及时、完整----4.6.6.1
6、离体组织必须病理检查--------4.6.6.2
7、合理术后医疗、护理、病情评估-------4.6.7.1
8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位-----4.6.7.2
9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标,建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体
系。
-----------4.6.8.3
第二节医务处质控指标
一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据
围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、
医疗护理缺陷与纠纷(不良事件?
)等--------4.2.7.1
二、临床路径监测指标
平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症-------4.4.4.1
三、医院对全部科室的质控指标:
------------4.5.7.2(具体计算方法见第七章)
A:
住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等;
B:
患者安全类指标(HQMS需细化到科室);
C:
单病种质量监测定期分析持续改进。
---------------检查方法4.4.6.1,第38页,+第七章;
D:
合理用药监测指标(HQMS需细化到科室);
E:
医院感染控制质量监测指标(HQMS需细化到科室)
四、手术科室质控指标:
----4.6.8.2(具体计算方法见第七章)
(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数;
(2)手术后并发症例数;
(3)手术后感染例数;
(第七章院感:
术后感染率?
院感提供,我科督促整改)
(4)围术期预防性抗菌药的使用(手术预防用抗菌药?
药剂科提供,我科督促整改)。
(5)单病种过程(核心)质量管理的病种。
五、三甲评审中监测指标:
(除单病种外,其他为每季度、每年统计分析)(全院总指标)
(一)住院患者医疗质量与安全监测指标
1、住院重点疾病:
总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
2、住院重点手术:
总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
3、麻醉
4、手术并发症与患者安全指标
(二)单病种质控指标()
(三)ICU监测指标
六、其他专科性指标:
1、急诊科-------4.8.6.2
2、精神科---------4.14.6.2
3、血液净化(肾内)--------4.22.7.2
4、介入(DSA室相关科室皆查)-----------4.21.6.2
5、中医科---------4.11.4.1
第三节质控相关专项检查与他科协作
一、医疗技术管理-----------准入审核、年度单项检查。
------------4.3
主要针对第一类、二、三类医疗技术,高风险医疗技术开展是否完成伦理审核、开展情况,
人员资质,参照《临床新技术、新项目准入及医疗技术分类管理制度》进行质量管理
二、与病理科、输血科、疼痛科、药剂科、院感科开展协作检查质控。
第四节医疗质量控制职能部门
(医务处或质控处)资料(公共部分)
主要任务为“督导临床及相关部门完成医疗质量各项指标的考核,督促持续改进,有检查记录、分析、反馈、指导、再检查、改进记录”。
所以医疗质量管理部门最重要的一块工作是“落实对临床全部考核内容的检查、分析、指导,体现持续改进,遵循PDCA流程管理”。
故对临床的检查指标的分析、反馈即是质控办的工作内容,其余还需做好以下工作。
1、医院质控体系:
履行指导、检查、考核、评价和监督职能,持续改进,有记录。
------------4.1.1;
4.1.2
2、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施--------4.2.1.1
3、制定全面医疗制度,对核心制度的执行情况有督导检查与整改,体现持续改进4.2.2.
4、督促继教科完成“三基”考核,100%合格。
5、患者安全管理中,督促相关部门、科室妥善处理与医疗相关的一切不良事件,定期分析医疗安全信息,持续改进管理(建议绑定职能部门和当事科室责任)------3.6.1;
4.2.4.2
6、有全员质量与安全教育和培训--------4.2.6.1
7、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库------4.2.7.1
二、医疗技术管理
1、医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求------4.3.1.1
2、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作------4.3.1.2(新技术伦理审核没做?
)
3、医疗技术管理制度:
含“检查方法”中6条内容P24---4.3.2.1
4、医疗技术分类目录,包括高风险诊疗技术目录--------4.3.2.1
5、二、三类技术审批文件------------4.3.2.1
6、医疗技术管理档案资料完整:
A、各类医疗技术审批记录、开展情况、上级批文、上报文档------4321
B、主管部门和伦理委员会对器官移植、三类医疗技术、临床科研项目、新技术、新项目的全程监管资料---------4.3.2.1
7、提交的器官移植、二三类技术临床应用年度情况报告------4.3.2.1