事故案例分析-交通行业PPT课件下载推荐.pptx

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（二）

（二）“11.13”11.13”吉林石化双苯厂吉林石化双苯厂爆炸事爆炸事故及引发的重大水污染事件故及引发的重大水污染事件（三）如皋双马粉尘爆炸事故如皋双马粉尘爆炸事故2014年4月16日上午10时，位于江苏省南通市如皋市东陈镇的如皋市双马化工有限公司（造粒车间发生粉尘爆炸，接着引发大火，导致造粒车间整体倒塌。

事故造成8人当场死亡，1人因抢救无效于5月11日死亡，8人受伤，其中2人重伤，直接经济损失约1594万元事故原因事故原因直接原因：

直接原因：

在1#造粒塔正常生产状态下，没有采取停车清空物料的措施，维修人员直接在塔体底部锥体上进行焊接作业，致使造粒系统内的硬脂酸粉尘发生爆炸，继而引发连续爆炸，造成整个车间燃烧，导致厂房倒塌。

间接原因：

一是企业法定代表人履行安全生产职责不到位是造成这起事故的主要原因之一。

双马公司安全生产主体责任不落实，安全生产责任制未能有效执行，企业法定代表人未能认真到岗履职，未组织过安全生产检查，未认真督促企业管理人员履行安全生产管理职责；

二是危险作业安全管理缺失是造成这起事故的主要原因之一。

双马公司在造粒包装车间随意动火，维修人员在没有停车、没有办理动火作业票的情况下，违章直接在设备本体上进行焊接作业；

当班电工没有办理临时用电作业票，违章接电焊机临时电源。

三是变更管理制度不落实也是造成这起事故的主要原因之一。

双马公司安全生产责任制和安全生产管理制度执行不到位，虽然制定了变更管理制度，但在实施对造粒塔加装气锤这一技术改造项目时，变更管理制度不落实，没有经公司批准，没有进行检修作业安全交底；

四是技术力量不足、人员素质偏低是造成这起事故的重要原因。

企业管理人员严重缺乏。

企业生产过程涉及高温高压，涉及加氢等危险工艺，使用甲醇、氢气等重点监管危险化学品，但是没有配备设备、电气、工艺等方面的专门技术管理人员，整个公司的设备管理、电气管理、工艺管理等都由生产部部长蒋林海一人承担，而蒋林海仅为高中学历。

事故中死亡的维修作业人员都没有焊工作业证，不具备焊工作业的能力；

五是设计、施工、安装的违规也是造成这起事故的原因之一。

双马公司安全投入严重不足，发生事故的造粒车间未执行基本建设程序，厂房为企业自行设计、安装；

车间主要设备也是企业自行设计、制造、安装，未经正规设计、正规施工和安装，为事故的发生和扩大埋下了隐患；

六是对硬脂酸粉尘的燃爆特性认知不足也是造成这起事故的重要原因。

双马公司没有认识到硬脂酸车间存在着爆燃危险，对硬脂酸粉尘作业场所进行风险辨识、评估不到位，也没有落实相应的防火防爆措施；

七是乡镇的属地监管责任与相关监管部门的监管责任落实不力。

东陈镇党委、政府在安全生产与地方经济发展同步部署、同步落实方面存在不足，履行安全生产领导职责不力，一岗双职不到位事故认定：

事故认定：

调查组认定，如皋市双马化工有限公司“4.16”事故是一起因车间负责人违章指挥、维修人员违章作业导致的较大责任事故。

（四）（四）上海翁牌冷藏实业有限公司上海翁牌冷藏实业有限公司“831”重大氨泄漏事故重大氨泄漏事故2013年8月31日10时50分左右，位于宝山城市工业园区内（丰翔路1258号）的上海翁牌冷藏实业有限公司，发生氨泄漏事故，造成15人死亡，7人重伤，18人轻伤。

2013年8月31日10时50分左右，位于宝山城市工业园区内（丰翔路1258号）的上海翁牌冷藏实业有限公司，发生氨泄漏事故，造成15人死亡，7人重伤，18人轻伤。

（一）事故经过

（一）事故经过8月31日8时左右，翁牌公司员工陆续进入加工车间作业。

至10时40分，约24人在单冻机生产线区域作业，38人在水产加工整理车间作业。

约10时45分，氨压缩机房操作工潘泽旭在氨调节站进行热氨融霜作业。

10时48分20秒起，单冻机生产线区域内的监控录像显示现场陆续发生约7次轻微震动，单次震动持续时间约1至6秒不等。

10时50分15秒，正在进行融霜作业的单冻机回气集管北端管帽脱落，导致氨泄漏。

该起事故造成15人死亡，7人重伤，18人轻伤。

直接经济损失约2510万元。

（一）直接原因

（一）直接原因严重违规采用热氨融霜方式，导致发生液锤现象，压力瞬间升高，致使存有严重焊接缺陷的单冻机回气集管管帽脱落，造成氨泄漏。

（二）间接原因二）间接原因1.翁牌公司：

翁牌公司：

（1）违规设计、违规施工和违规生产。

在主体建筑的南、西、北侧，建设违法构筑物，并将设备设施移至西侧构筑物内组织生产。

（2）主体建筑竣工验收后，擅自改变功能布局。

将原单冻机生产线区域、预留的水产精深加工区域及部分水产加工整理车间改为冷库等。

（3）水融霜设备缺失，无法按规程进行水融霜作业；

无单冻机热氨融霜的操作规程，违规进行热氨融霜。

（4）氨调节站布局不合理。

操作人员在热氨融霜控制阀门时，无法同时对融霜的关键计量设备进行监测。

（5）氨制冷设备及其管道附近，设置加工车间组织生产。

（6）安全生产责任制、安全生产规章制度及安全技术操作规程不健全；

未按有关法规和国家标准对重大危险源进行辨识；

未设置安全警示标识和配备必要的应急救援设备。

（7）公司管理人员及特种作业人员未取证上岗，未对员工进行有针对性的安全教育和培训。

（8）擅自安排临时用工，未对临时招用的工人进行安全三级教育，未告知作业场所存在的危险因素。

2.政府监管部门政府监管部门宝山区政府、宝山城市工业园区、区质量技监局、区安全监管局、区规土局以及区公安消防支队履职不力。

二、错误操作2008年12月22日零点班流动机械大队司机二队一组司机陈某某被安排到18#场接班，操作9#QLY25大吊机继续进行散化叠堆作业。

00：

22分到达现场检查该机油、水等相关项目01：

00正式开始作业，在起吊第一货码时就出现了吊钩操作不熟悉，致使吊钩快速下落，货物坠落至平板汽车上，同时惊吓到周边辅助作业工人的情况。

司机进行适当调整后，作业一切正常。

哈尔滨轮胎起重机吊臂折弯事故哈尔滨轮胎起重机吊臂折弯事故2022/11/102004：

00司机再次起吊另一码货（177包，加吊钩、吊环等近9吨重）后，货码底部碰到东边的5.2米高的货堆（货堆东侧有明显压痕），于是采取下降吊臂试图让货码绕过堆头，但下降的速度过快，造成吊机失去稳定性，西边的两条支腿抬离地面，在倾翻的过程中，由于吊臂根节位置碰到堆头（货堆西侧有明显吊臂压痕），此时吊臂很可能已产生弯曲变形，同时随着货码的回摆，使吊机西边的两条支腿狠狠地砸到地面，剧烈地震动造成驾驶室一块玻璃碎烂、支腿垫上的油漆和铁锈脱落，同时货码前后左右摆动，司机在慌张的情形下操作起升吊臂和向右旋转的速度过猛，致使吊臂在根节位置折弯压倒在堆头顶上，货码抛离跌落在地上。

2022/11/1021事故原因事故原因该司机驾机时间短，07年12月考取吊机驾驶证后，一直驾驶机械式的海港吊机。

此次作业仅为他独立操作该类全液压式起重机的第二次作业。

对这类机械的操作规程和机械性能不够熟悉，操作不熟练，致使事故的发生。

客观客观原因原因1、作业环境因素影响。

吊机在两个5米高的货堆中间作业，对吊物的运行路线有很大的盲区，加之夜晚灯光和视线均有不同程度影响。

2、作业中视线盲区没有指挥手协助指挥。

2022/11/1022预防措施预防措施

（一）对所有新司机重新进行全面系统培训，经检验考核合格后才允许其独立操作。

（二）为确保安全，要求吊机新司机及在地面松软堆场作业时只能进行单码吊货。

（三）日后对类似该作业环境装卸货物时，存在较大的安全隐患和危险因素，改用其他方式作业。

（四）加强全队员工的安全教育，组织全体员工进行危险因素辨识学习。

三、安全意识薄弱

（一）甘肃正宁幼儿园校车案2011年11月16日9时15分许，甘肃省庆阳市正宁县榆林子小博士幼儿园一辆号牌为甘MA4975的运送幼儿的校车（核载9人、实载64人），由西向东行驶至正宁县正（宁）周（家）公路榆林子镇下沟村一组砖厂门前路段时，与由东向西行驶的号牌为陕D72231的重型自卸货车发生正面相撞，造成21人死亡（其中幼儿19人）、43人受伤。

据初步调查分析，事故原因是甘MA4975小客车严重超员，在大雾天气下逆向超速行驶，导致事故发生。

该事故暴露出一些地区存在车辆违法严重超载、非法擅自改装车辆以及有关部门在校车安全管理方面责任不落实、措施不到位、监管有漏洞等突出问题。

甘肃正宁幼儿园校车案甘肃正宁幼儿园校车案5教育、交警部门监管不力。

教育、交警部门监管不力。

事故事故原因原因1校车驾驶人员安全意识淡薄，校车驾驶人员安全意识淡薄，严重违规超载，左道超速逆行；

严重违规超载，左道超速逆行；

2幼儿园私自改装车辆，逃避监幼儿园私自改装车辆，逃避监管，车辆限定管，车辆限定9座改装为无座；

座改装为无座；

3小博士幼儿园董事长李军刚安小博士幼儿园董事长李军刚安全责任意识不强，对所辖全责任意识不强，对所辖737名名学生只安排学生只安排4辆校车接送，没有辆校车接送，没有尽到第一责任人的责任；

尽到第一责任人的责任；

4因大雾天气影响，货车和校车因大雾天气影响，货车和校车司机遇到紧急情况处置不力；

司机遇到紧急情况处置不力；

管理？

执行？

监管？

（二）施工作业未佩戴防护用品

（二）施工作业未佩戴防护用品未佩戴安全带导致高出坠落！

安全帽未正确佩戴被钢管砸中！

四、电气短路2022/11/1032东南东南大学实验室大学实验室火灾事故火灾事故东南大学“313火灾”事故原因初步查明，经分析火灾系高龄建筑导线电气短路引发。

东南大学动力楼是一座有着多年历史的带闷顶可燃木结构建筑。

3月13日下午，该楼突发火灾，过火面积近千平方米，顶层四楼基本烧毁。

火灾发生后，东南大学及省市公安消防部门迅速组织力量，实施抢救。

由于扑救及时，抢救得当，大火未蔓延到其他楼层和邻近建筑，未造成人员伤亡，也没有重要仪器设备受损。

施工现场私拉乱接施工现场私拉乱接2022/11/1035深圳清水河化学品仓库火灾爆炸事故深圳清水河化学品仓库火灾爆炸事故1993年8月5日，深圳安贸公司清水河化学危险品仓库爆炸，死15人，伤200多人（其中重伤25人），直接经济损失2.5亿元。

违章混存。

即：

过硫酸铵（强氧化剂）与硫化碱（还原剂）接触，发生激烈的氧化还原反应，热量积聚导致起火燃烧，并引燃引爆仓内其他化学品，最终引发硝酸铵爆炸成灾。

五、违章混存六、偶然因素、交通事故2022/11/10371、甲胺汽车罐车泄漏中毒事故、甲胺汽车罐车泄漏中毒事故1991年9月3日，江西贵溪农药厂一辆装载2.4吨一甲胺的汽车罐车，途经上饶沙溪镇新生街，罐顶液相阀被桑树枝刮断，导致泄漏，中毒595人，41死亡，污染23万。

2022/11/10382、2005年京沪高速淮安段液氯泄漏中毒年京沪高速淮安段液氯泄漏中毒事故事故2005年3月29日晚6：

50，京沪高速公路淮安段上行线103K30M处发生一起交通事故，一辆载有约35吨液氯的山东槽车鲁H00099与山东货车鲁QA0398相撞，导致槽罐车液氯大面积泄漏。

两车相撞后，由于