海南省新农合智能审核系统审核PPT文件格式下载.pptx

海南省新农合智能审核系统审核PPT文件格式下载.pptx

《海南省新农合智能审核系统审核PPT文件格式下载.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《海南省新农合智能审核系统审核PPT文件格式下载.pptx（30页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

其中政策文件规则细分为：

限住院用药、限儿童用药、限报销类型用药、阶梯用药审查、限医院等级用药、限中药饮片报销、药品种类过多等7项内容临床医学规则细分为：

用药性别审查、住院无药物审查、抗生素激素用量审查、同日换药审查、重复检查审查、服务限适应症审查、服务性别审查、门诊频次异常审查、住院期间门诊审查、分解住院审查等10项内容，数据模型规则为疑似诊治不符1项内容。

即三大规则分为18项细则，其中门诊审核使用12项细则，住院审核使用13项细则。

三、智能审核结果分类。

报销病例智能审核结果分为：

违规报销、无疑似问题和疑似问题警示。

违规报销病例是指明确违反当地医保政策文件规则，无需再进行人工复核单据的病例，经办机构可直接向医院拒付该病例报销费用。

无疑似问题报销病例是指通过上述审核规则过滤，不发现问题的病例。

疑似问题警示的报销病例是指根据审核规则、临床知识库或相关数据对报销单据进行挖掘，筛查出有违背诊疗常规或正常医疗行为的收费项目及费用，并确定为有违规嫌疑；

然后，将违规嫌疑分为1至2级警示，2级为最高警示级别，审核人员需要对单据进行确认。

四、审核处置流程

（一）自动审核

（一）自动审核。

新农合智能审核系统每日对各定点医疗机构上传的报销数据按照审核规则进行自动审核。

依据自动审核结果，对明确违规、无疑似问题的报销病例，按原有审核流程，在新农合信息系统中的“补偿结算审核”功能模块中进行审核处理。

（二）复核

（二）复核。

自动审核结果显示疑似问题警示级别为1级或2级的报销病例，合管办应对这部分疑似问题病例逐条进行认真复核，并依据实际复核情况进行处置：

。

1、挂起核查。

、挂起核查。

疑似问题病例经复核认定仍有疑问，需要医院进一步做出解释、答疑的，则合管办则按“挂起审核”处理。

2、医院申诉说明反馈、医院申诉说明反馈。

医院医保部门应在1个月内，应用医院新农合平台“补偿挂起查询”功能模块进行网上解释、答疑反馈，合管办审核人员依据医院医保部门的解释、答疑的反馈内容及相关材料，判定是否为不合理医疗行为。

超过1个月医院未进行申诉反馈，合管办可做审核不通过和直接扣款处理。

3、现场稽查。

经医院解释答疑反馈仍无法判定，合管办应组织稽查人员进行现场稽查，通过抽查病例、比对收费清单、与患者沟通核实以及监测重点指标等方式，确定是否属于不合理或违规行为的报销病例。

警示级别说明：

警示级别是对问题严重度的一个建议分级，客户可结合自身应用情况进行调整。

可以应用警示级别分类方便开展后续业务处理，如扣款、核查等，但警示级别本身并不代表业务操作。

具体警示级别定义如下：

5级：

疑似问题严重；

4级：

疑似问题较严重；

3级：

疑似有问题；

2级：

疑似有问题但不严重；

1级；

疑似有问题但很轻微或暂不关注海南省新农合智能审核系统审核规则限住院限住院用药用药筛查限住院使用报销的药品，在门诊被使用的现象（基药、自费除外）。

限限儿童儿童用药用药成人使用儿童报销药品（母婴捆绑、自费除外）。

限。

限报销报销类型类型使用工伤/生育报销的药品，其诊断必须为意外伤害/生育相关诊断，否则不予报销（自费除外）阶梯用药审查阶梯用药审查排除已做药敏实验的情况，二线抗生素应阶梯使用（3级）、三线抗生素不得在门诊处方使用（5级）（自费除外）。

限适应症用药限适应症用药药品仅限规定适应症使用时报销（自费除外）3限医院等级用药限医院等级用药某些药品仅限二、三级医院使用时报销（自费除外）。

限限中药饮片报销中药饮片报销文件规定部分饮片需自费、或单方需自费药品药品种类种类总费用50元（依据2014年海南一、二级医院门诊次均费用50元）的处方中，药品（糖、盐等溶媒除外）种类数8种以上（4级）、7-8种（3级）、6种（2级）；

处方总费用50元以下且药品种类数5种以上（2级）的2、3、4重复用药审查重复用药审查同一张处方中使用同类药品，外用药及复方制剂不考虑（自费除外）3。

用药。

用药性别审查性别审查常识经验审核男药女用、女药男用（自费除外）住院无药物审查住院无药物审查常识经验审核住院2天或以上、且每天有五种以上明细的病例中，未使用药品的病例（一级医院、使用小系统的二级医院除外）4。

转化转化糖使用审查糖使用审查常识经验审核7-75岁患者，未进行手术治疗、诊断不为糖尿病、酒精中毒、药物中毒、烧伤及术后感染的患者（自费除外）,单独使用转化糖（4级）；

住院期间葡萄糖和转化糖同时使用（5级）4、5抗生素激素用量审查常识经验审核1、一张处方中，抗生素=2种（3级）2、一张处方中，抗生素3种（4级）3、一张处方中，激素2种（3级）3、4重复检查审查重复检查审查常识经验审核患者一次住院期间，血型检测4次、或乙型肝炎相关检查4次（5级）；

血型检测3次、或乙型肝炎相关检查3次（4级）,；

血型检测2次（3级）3、4、5。

住院住院无检查审查无检查审查常识经验审核住院2天或以上、且每天有五种以上明细的病例中，未使用检查的病例（一级医院、使用小系统的二级医院除外）3住院无实质治疗审查住院无实质治疗审查常识经验审核住院2天或以上、且每天有五种以上明细的病例中，未实施任何治疗的病例（一级医院、使用小系统的二级医院除外）住院无床位费审查住院无床位费审查常识经验审核住院期间无床位费3服务限适应症审查服务限适应症审查常识经验审核部分医疗服务项目，其诊断必须为意外伤害或生育相关诊断（自费除外）4。

服务服务性别审查性别审查常识经验审核某些服务仅限男/女性使用4手术无麻醉审查手术无麻醉审查常识经验审核病例中出现需麻醉的手术治疗，但无麻醉项目2门诊频次异常审查门诊频次异常审查常识经验审核4岁以上患者，5天内透析大于5次（5级）、上感疾病30天内20次（4级）、其他诊断30天内门诊次数20次（3级）3、4、5住院频次异常审查住院频次异常审查常识经验审核在30天内，住院次数5次为3级，住院次数3-4次为2级2、3住院期间门诊审查住院期间门诊审查常识经验审核排除精神分裂症，患者住院期间有门诊就诊记录（出入院当天排除）5分解住院审查分解住院审查常识经验审核排除肾透析、精神分裂、恶性肿瘤、生产后母子同时在院引起的情况，患者交叉住院（4级）、当天出院当天入院（3级）、此次入院与上次出院间隔0-3（3级）、3-7天（2级）（两次住院为同一家医院）的2、3、4住院天数审查住院天数审查常识经验审核7-75岁患者，剔除新生儿相关诊断、住院天数为1天的（当天入院当天出院的）3住院明细过少审查住院明细过少审查常识经验审核病例无明细（3级）、每天医疗项目少于5项（怀疑病历明细不全）（2级）2、3疑似诊治不符疑似诊治不符大数据挖掘分析整体医疗过程与主诊断不符:

相关性10%，4级警示；

相关性10%-20%，3级警示3疑似服务过度疑似服务过度大数据挖掘分析具体用药或服务项目与主诊断相关性不大3