餐饮服务许可申请书(模板).doc
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餐饮服务许可申请书（模板）
申请人：
清流县美味食府
申请日期：
2014年11月11日
申请人
清流县美味食府
地址
承德市双滦区滦河喀喇河屯小区3号侧楼1号底商
经济性质
个体经营
固定资产（万元）
15万元
电话
152****6668
传真
无
邮箱
无
其他联系方式
无
法定代表人
白*霞
法定代表人手机
151****8800
负责人
无
负责人手机
无
业主
无
业主手机
无
委托代理人
无
委托代理人手机
无
职工人数
3
应体检人数
2
就餐座位数
30
加工经营场所面积
72平方米
申请许可项目：
类型：
□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：
----
备注：
□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；
√中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；
□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；
□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；
□其他：
砂锅、米线
附申报资料
页数编号资料名称
□1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；
□2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；
□3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；
□4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；
□5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；
□6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；
□7.保证食品安全的规章制度；
□8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；
□9.生活饮用水安全检测报告；
□10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；
□11.关键环节食品加工规程；
□12.食品安全突发事件应急处置预案；
□13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；
□14.与规模相适应的配送设备设施；
□15.不属于被限定人员的说明资料；
□16.委托代理人的身份证复印件及委托书；
□17.其他资料：
序号
名称
数量
位置
备注
1
消毒柜
3
洗消间、操作间、凉菜间
消毒柜
2
保洁柜
3
洗消间、操作间、凉菜间
保洁柜
3
紫外线灯
1
凉菜间
紫外线灯
4
菜墩
6
凉菜间、操作间、粗加工间
菜墩
5
空调
2
餐厅、凉菜间
空调
6
水池
6
粗加工间、操作间、洗消间
洗菜，洗肉，餐饮具冲洗、洗手
食品安全设施：
保证申明
申请人保证：
本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。
如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签名）：
白*霞法定代表人（负责人或业主）（签字）：
白*霞
2014年11月11日
填写说明
一、本申请书由申请人填写。
填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。
三、经济性质有：
国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。
四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。
六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。
七、本申请书一式两份。
法定代表人（负责人或者业主）的身份证明
身份证复印件
身份证复印件正面
身份证复印件背面
说明：
请反正面复印
法定代表人（负责人或者业主）工作简历
单位：
承德XXXX大酒店（章）
个人资料
姓名
王XX
性别
男
出生年月
****年**月**日
民族
*
籍贯
*********
毕业学校
********
学历
***
所学专业
******
职称
无
家庭住址
承德市**区**路****号
联系电话
1**********
工作简历
（照实填写）
“企业设定法定代表人的决定或文件”说明：
需提供原件。
餐饮服务单位食品安全管理组织机构③
单位负责人：
***
（食品安全第一责任人）
食品安全管理员：
***
（食品安全直接责任人）
采购
存放
粗
加工
烹调
凉菜配制
现榨果蔬汁和水果拼盘制作
裱花操作
餐饮具
清洗、
消毒、保洁
餐厅
各工作区负责人负责该区食品安全。
从业人员体检、培训基本情况一览表
姓名
性别
年龄
岗位
健康证号
张**
男
40
厨师长
20011111557
任*
男
32
厨师
200911150115437
潘*
男
24
厨师
2113050116327
陈**
男
26
厨师
20111050118326
章*
男
36
厨师
2009311111115245
梁*
男
22
厨师
20091110114277
钱*
男
20
厨师
200933050113781
郭**
男
25
厨师
200933050114272
王*
女
30
服务员
2009311245
杨**
女
22
服务员
200933050119453
裘**
女
26
服务员
200933050117228
陈*
女
26
服务员
200933050117941
庞*
女
34
服务员
200933050111111
张**
女
22
服务员
200933050118622
以下空白
从业人员健康证复印件
健康证
健康证
健康证
健康证
健康证
说明:
必须提供健康证原件及复印件，原件审核后返还
房产证明文件复印件④
房
权
证
说明：
房权证复印件，如果不是自有产权房，还需提供租房协议原件及复印件
餐饮服务经营场所和设备布局⑤
****大酒店方位图
北
西东
南
XXXX
XXXX
申请开办
餐饮单位
XX大街
XXXX
XXXX
X
X
X
X
X
路
说明：
①请标明方向指示
②请绘制主要道路和建筑物，标出饭店具体位置
饭店平面图
北
12米
6米
卫生间
冰箱
冰柜
保洁柜
储物柜
电饭锅煎锅
水池
操作台
再
灶台
消毒柜
5
米
灶台
10
米
门
吧台
餐桌
门
正门
、
南
厨房面积为M2，就餐面积为M2。
说明：
①请根据实际情况，按此例绘制
②请在此处对不能标注的设施用文字说明
保证食品安全的规章制度⑥
餐饮服务食品安全制度
为保证食品安全，保障消费者身体健康，根据《食品安全法》有关规定，特制定如下安全制度；
1.饮食经营单位必须成立食品安全领导小组，食品安全有专人管理和负责。
2.《餐饮服务许可证》应悬挂于显目处，从业人员应持有效合格的健康证经培训后方可明书上岗。
3.从业人员每年体检一次，凡患有传染病者不得参加直接接触食品的工作。
4.工作人员上班时应穿戴整洁的工作衣帽，并保持个人卫生。
5.做好食堂内外环境卫生，做到每餐一大扫，每天一清洗。
6.食用工具每班用后应洗净，保持洁净，食（用）具做到“一洗”、“二刷”、“四消毒”。
7.不购进、不加工、不出售：
腐烂变质、有毒有害、超保质期的食物。
8.生、熟食品、成品、半成品的加工和存放要有明显的标志，分类存放，不得混放。
9.搞好操作间卫生，冷荤配餐所用工具必须专用，并有明显标志。
保持仓库整洁，食品应做到有分类、有标志、离地离墙保管。
10.及时处理好垃圾，垃圾桶应有盖和标记，搞好“三防“工作。
食品原料采购制度
1、采购员要认真学习采购食品索证管理制度，熟悉并掌握食品原料采购索证要求。
2、采购食品（包括食品成品、原料及食品添加剂、食品容器和包装材料、食品用工具和设备），要按照国家有关规定向供方索取产品的检验合格证和化验单，同时注意检查核对。
合格证明中记载的产品名称、生产日期、批号等必须与产品相符，不得涂改、伪造。
3、所索取的检验合格证明由采购部门妥善保存，以备查验。
4、不得采购腐败变质、掺杂掺假、发霉生虫、有毒有害、质量不新鲜的食品及原料，以及无产地、无厂名、无生产日期和保质期或标识不清以及超过保质期限的食品。
5、不得采购无许可证的食品生产经营者供应的食品。
6、采购乳制品、肉制品、水产制品、食用油、调味品、酒类饮料、冷食制品、食品添加剂以及应当索证的其他食品等，均应严格索证；
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