上半年不良事件优质PPT.ppt

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为无关就报。

2.2.濒临事件上报：

濒临事件上报：

有些事件虽然当时并未造成伤害，有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者的伤害，也需要上报。

候，可能会造成患者的伤害，也需要上报。

上报范围上报范围一般不良事件：

一般不良事件：

当事人应立即口头报告上级分管护士或护士当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。

护士长长，并及时采取措施，将损害减至最低。

护士长2424小时内将小时内将护理不良事件上报表护理不良事件上报表报告护理部。

报告护理部。

严重不良事件：

当事人应立即上报护士长、科主任或总值班当事人应立即上报护士长、科主任或总值班人员，即时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全人员，即时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过处、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过66小时。

护士小时。

护士长应在长应在66小时内上报小时内上报护理不良事件上报表护理不良事件上报表。

护理部于抢救。

护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。

或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。

上上报程序报程序防范措施防范措施总结分析讨论总结分析讨论寻找问题根源寻找问题根源提出整改措施提出整改措施分析讨论原因分析讨论原因填写护理不良事件上报表填写护理不良事件上报表24小时内及时逐级上报小时内及时逐级上报封存有关物品、送检封存有关物品、送检及时纠正，将危害降到最小及时纠正，将危害降到最小密切观察患者病情变化密切观察患者病情变化出现护理差错或事故后出现护理差错或事故后护理不良事件的管理流程护理不良事件的管理流程事件发生以后，首先由事件发生以后，首先由当事人当事人填写事情的经过，然后由填写事情的经过，然后由科科室进行讨论分析，制定相应的措施，室进行讨论分析，制定相应的措施，最后交护理最后交护理部部，护理护理部部质量督导组进行讨论以后，进行意见的反馈，复印一张给科质量督导组进行讨论以后，进行意见的反馈，复印一张给科室存档室存档。

在报告表填写中，事件经过十分重要，在报告表填写中，事件经过十分重要，事件发生的时间、事件发生的时间、地点、经过，采取的措施以及结果，一定要叙述清楚，地点、经过，采取的措施以及结果，一定要叙述清楚，这是这是后续分析处理的基础，科室讨论要有针对性，要从深层次去后续分析处理的基础，科室讨论要有针对性，要从深层次去查找原因，总结经验教训，不要泛泛而谈查找原因，总结经验教训，不要泛泛而谈。

护理不良事件上报登记表使用流程护理不良事件上报登记表使用流程鼓励自愿报告鼓励自愿报告，对主动、及时上报不良事件的科室给予保密对主动、及时上报不良事件的科室给予保密和相应奖励。

和相应奖励。

对主动上报不良事件的科室，对主动上报不良事件的科室，给予在当月护理质控扣分中给予在当月护理质控扣分中减减0.00010.0001分分的奖励的奖励。

对有对有护理投诉护理投诉的科室视情节给予相应处罚：

通过的科室视情节给予相应处罚：

通过电话投诉电话投诉在在当月护理质控中扣分当月护理质控中扣分加加0.00050.0005分分；

通过；

通过客服投诉客服投诉在当月护理在当月护理质控扣分中质控扣分中加加0.00010.0001分分，住院病人，住院病人满意度调查满意度调查存在护理问题存在护理问题每项每项扣分扣分0.000050.00005分分。

护理不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，护理不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但被护理办公室检查发现的，给予相应的处罚。

但被护理办公室检查发现的，给予相应的处罚。

同一科室同一护理不良事件连续发生同一科室同一护理不良事件连续发生33次给予相应次给予相应。

不良事件报告奖罚机制不良事件报告奖罚机制首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上报，使大家了解了发生在我们身边的每一起不良事件，报，使大家了解了发生在我们身边的每一起不良事件，并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素和护理安全系统中存在的不足，以免重蹈覆辙全因素和护理安全系统中存在的不足，以免重蹈覆辙，实现了不良事件实现了不良事件信息资源的共享，信息资源的共享，并并让大家让大家共同探讨共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。

有针对性的、切实有效的整改措施。

20162016年上半年年上半年案例分析案例分析20162016年从年从11月至月至66月，共发生护理不良事件月，共发生护理不良事件1616件，来源于全院件，来源于全院1414个科室，发生率居前位个科室，发生率居前位的是：

的是：

用药错误用药错误20162016年上半年年上半年案例分析案例分析大家热情高涨，顾全大局，团结协作的团队精大家热情高涨，顾全大局，团结协作的团队精神确实值得我们学习。

也充分展现了全院护理神确实值得我们学习。

也充分展现了全院护理人员凝心聚力，吃苦耐劳，不甘落后，乐于奉人员凝心聚力，吃苦耐劳，不甘落后，乐于奉献的精神风貌，更验证了我们护理人员是一支献的精神风貌，更验证了我们护理人员是一支战斗力、协作能力非常强的团队。

战斗力、协作能力非常强的团队。

上半年护理不良事件汇总上半年护理不良事件汇总事件类型事件类型例数例数比分比比分比用药错误531.3%跌倒坠床318.7%管道脱落212.5%违规操作212.5%烫伤16.25%医嘱执行错误16.25%意外事件16.25%外出不归16.25%合计16100%分析分析分析分析分析分析分析分析从从以上数据中看出，以上数据中看出，20162016年上半年上报护理年上半年上报护理不良事件中，不良事件中，未发生不良事件后果占未发生不良事件后果占1313例，例，占总数的占总数的81.12%81.12%；

N2N2层级护士发生护理不良层级护士发生护理不良事件事件77例，占总数的例，占总数的43.75%43.75%；

从发生的时间上；

从发生的时间上分析，分析，AA班发生的不良事件稍多于其他班次。

班发生的不良事件稍多于其他班次。

分析分析55例用药错误汇总例用药错误汇总错误事实分类错误事实分类错误例数错误例数说说明明错误的药物错误的药物11例例将错误的药物给予患者将错误的药物给予患者错误的剂量错误的剂量33例例实际所给剂量与医嘱不符实际所给剂量与医嘱不符遗漏用药遗漏用药11例例患者在预定用药时间没有用药患者在预定用药时间没有用药20162016年年11月月2525日下午日下午,一护士到中药病房取一护士到中药病房取33床床患者患者的中药，因核对不够细心只将病人三付的中药，因核对不够细心只将病人三付水煎外洗的中药取走，另外三付煎服的中药水煎外洗的中药取走，另外三付煎服的中药未领取，未及时发现，未领取，未及时发现，导致病人未能及时用导致病人未能及时用药，病人及家属对此很不满意，经过主任、药，病人及家属对此很不满意，经过主任、护士长及主管医生的耐心解释并真诚向病人护士长及主管医生的耐心解释并真诚向病人道歉后，取得病人理解。

道歉后，取得病人理解。

用药错误案例一用药错误案例一20162016年年11月月2626日日12:

5012:

50，患者第一袋液体应是，患者第一袋液体应是头孢西丁头孢西丁+泼尼松，配药时未严格核对泼尼松，配药时未严格核对,将喘将喘定定误认为误认为泼尼松加到液体中，配置第二袋液泼尼松加到液体中，配置第二袋液体时发现摆药筐中只有泼体时发现摆药筐中只有泼尼松尼松,认认为为摆摆错药错药,又又重新拿一支喘定加上重新拿一支喘定加上,下午交班时仔细核对下午交班时仔细核对发现是第一袋加错药。

发现时两袋液体已滴发现是第一袋加错药。

发现时两袋液体已滴完。

医嘱患者喘定的剂量是完。

医嘱患者喘定的剂量是0.120.1255克克，这样就，这样就造成患者的喘定剂造成患者的喘定剂量实际输量实际输入了入了0.20.255克。

克。

用药错误案例二用药错误案例二20162016年年44月月2929日，日，77床患者第一瓶药床患者第一瓶药物为欧物为欧莱宁莱宁，护士，护士1（1（由于家中出了点由于家中出了点急事，并未告知护士长，急事，并未告知护士长，注意力不集中注意力不集中）配好药物后准）配好药物后准备插输液备插输液器时，发器时，发现现液体旁边还有一支液体旁边还有一支倍通，未进行核倍通，未进行核对就把倍通对就把倍通加进了欧加进了欧莱莱宁组液体，宁组液体，加药之加药之后后未再次核未再次核对，也未与他人对，也未与他人核对。

核对。

护士护士22为病人进行输为病人进行输液液时也时也未核对药液质量未核对药液质量，即为病人进行了输注。

本组液体输入过程中，病即为病人进行了输注。

本组液体输入过程中，病人家属发现药物颜人家属发现药物颜色不对色不对（发黄），告知护士后，护士（发黄），告知护士后，护士22及及时给予更换液体，把错误的液体拿回治疗时给予更换液体，把错误的液体拿回治疗室室核核对之后发对之后发现药物加错，护士现药物加错，护士11把把错误的液错误的液体药液抽出后扔掉。

（体药液抽出后扔掉。

（22名护士名护士存存在侥幸心在侥幸心理理，未及时向未及时向病人及家属解释，也未第一时间向护士长汇报，病人病人及家属解释，也未第一时间向护士长汇报，病人当天当天未诉任未诉任何何不适）。

不适）。

44月月3030日日晚上，病晚上，病人家属说病人出现不适，对人家属说病人出现不适，对2929日上午日上午颜色不对的液颜色不对的液体提出异体提出异议议，并强烈要求找出本组液体。

因，并强烈要求找出本组液体。

因为当时液体已经为当时液体已经扔扔掉，护士掉，护士11便用新液便用新液体加上了体加上了22支握尔泰支握尔泰，发现颜色较浅，又，发现颜色较浅，又找找了了3ml3ml因必欣因必欣加加上，随即把这袋液上，随即把这袋液体体拿给了病人家属，拿给了病人家属，被病人家属被病人家属强行带走。

强行带走。

用药错误案例三用药错误案例三20162016年年55月月2929日日上午上午，一当班护士处理停止医，一当班护士处理停止医嘱时未嘱时未及时及时撤出所停一组静脉用药和输液贴撤出所停一组静脉用药和输液贴，下午核对医嘱时因，下午核对医嘱时因注注意意力不集中力不集中，未核对出停止的医嘱，未核对出停止的医