华山继续教育优质PPT.ppt

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病情加重！

任何引起肝功能异常的因素都可任何引起肝功能异常的因素都可成为肝衰竭的病因！

成为肝衰竭的病因！

2006-2008年瑞金医院收治的252例肝功能衰竭患者分析乙肝病毒（包括重叠感染）是肝功能衰竭的主要病因（乙肝病毒（包括重叠感染）是肝功能衰竭的主要病因（88.9%88.9%）33%年龄分布年龄分布平均平均平均平均46464646岁岁岁岁86%药物引起的肝衰竭不应忽视！

药物引起的肝衰竭不应忽视！

86%慢加急性肝衰竭（慢加急性肝衰竭（ACLFACLF）的定义）的定义APASL首次公布首次公布ACLF的共识和建议的共识和建议定义：

定义：

先前有或未被诊断出的慢性肝病先前有或未被诊断出的慢性肝病急性肝损伤表现为黄疸、凝血异常（急性肝损伤表现为黄疸、凝血异常（INR1.5）4周内并发腹水和周内并发腹水和/或肝性脑病或肝性脑病临床上，临床上，HBV导致的导致的ACLF多见多见CHB的急性加重的急性加重HBeAg+：

40-50%，免疫清除期，免疫清除期HBeAg-：

15-30%，再激活期，再激活期部分患者伴随部分患者伴随HBeAg血清转换血清转换导致慢性乙肝慢加急性肝衰竭的因素导致慢性乙肝慢加急性肝衰竭的因素病毒因素病毒因素基因型基因型BB和和CC前前CC区和核心启动子突变区和核心启动子突变宿主因素宿主因素ALTALT升高升高男性男性急性消化道出血急性消化道出血感染感染重叠急性甲肝、急性戊肝重叠急性甲肝、急性戊肝全身感染全身感染外来因素外来因素酒精性肝病酒精性肝病使用激素或激素撤退使用激素或激素撤退细胞毒性治疗（利妥昔明）细胞毒性治疗（利妥昔明）肝毒性药物肝毒性药物中草药中草药引起药物性肝损伤的可疑药物分类引起药物性肝损伤的可疑药物分类（n=135例，例，RUCAM6分）分）慢性乙肝慢加急性肝衰竭的各种临床结局慢性乙肝慢加急性肝衰竭的各种临床结局慢性乙肝慢性乙肝免疫介导的免疫介导的炎症反应炎症反应慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭（ACLFACLF）循环失调循环失调脑水肿脑水肿肾衰竭肾衰竭死亡肝移植肝移植存活存活核苷类抗病毒治疗核苷类抗病毒治疗存活存活?

诱导因素诱导因素宿主因素宿主因素病毒因素病毒因素感染感染外来因素外来因素肝衰竭的处理肝衰竭的处理u引起肝衰竭的病因多种，一旦发生，后续反应众多，互为因引起肝衰竭的病因多种，一旦发生，后续反应众多，互为因果，形成恶性循坏，尤其出现并发症者救治难度高，因此，果，形成恶性循坏，尤其出现并发症者救治难度高，因此，对肝衰竭的治疗应强调阵地前移，预防肝衰竭的发生以及并对肝衰竭的治疗应强调阵地前移，预防肝衰竭的发生以及并发症的发生。

发症的发生。

u由于肝衰竭是一组临床综合征，应强调综合治疗为基础的多由于肝衰竭是一组临床综合征，应强调综合治疗为基础的多元化处理。

元化处理。

肝衰竭治疗肝衰竭治疗在肝功能衰竭处理中需要注意在肝功能衰竭处理中需要注意的若干问题的若干问题u药物性肝衰竭药物性肝衰竭来势非常凶猛，可以在短时间内发生暴发性肝衰竭，来势非常凶猛，可以在短时间内发生暴发性肝衰竭，出现肝性脑病、肝肾综合征等并发症。

出现肝性脑病、肝肾综合征等并发症。

即使做肝移植即使做肝移植,预后也不非常乐观预后也不非常乐观,往往伴有肾衰竭往往伴有肾衰竭有无特效解毒药？

有无特效解毒药？

N-N-乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（NACNAC,阿斯欣泰）阿斯欣泰）NAC:

NAC:

国外作为一线治疗推荐国外作为一线治疗推荐血液净化治疗是否有效？

血液净化治疗是否有效？

哪些病人可考虑激素治疗？

何时用？

一、有关病因治疗的问题一、有关病因治疗的问题20112011年年AASLDAASLD急性肝衰竭指南急性肝衰竭指南尽管过去进行了数十年的研究，尽管过去进行了数十年的研究，除了除了NACNAC外，还没有发现哪一种单独外，还没有发现哪一种单独疗法能够改善所有疗法能够改善所有ALFALF患者的预后患者的预后。

NACNAC治疗对乙酰氨基酚治疗对乙酰氨基酚（APAP）（APAP）引起的肝衰竭有效并安全，建议疑似或引起的肝衰竭有效并安全，建议疑似或可能是对可能是对APAPAPAP过量的每个过量的每个ALFALF患者都应该给予患者都应该给予NACNAC治疗。

治疗。

NACNAC治疗治疗非非APAPAPAP引起的引起的ALFALF能改善预后能改善预后。

NACNAC可提高可提高药物或乙型肝炎引起的急性肝衰竭药物或乙型肝炎引起的急性肝衰竭昏迷早期（昏迷早期（II和和级）患级）患者的自然生存率。

者的自然生存率。

NACNAC对药物性肝损伤引起的急性肝衰竭有益。

（对药物性肝损伤引起的急性肝衰竭有益。

（级）级）确诊或疑似毒蕈中毒的确诊或疑似毒蕈中毒的ALFALF患者，考虑应用青霉素患者，考虑应用青霉素GG和和NACNAC。

（。

（级）级）u乙肝病毒相关的肝衰竭乙肝病毒相关的肝衰竭特殊人群、受人关注、热点和难点问题特殊人群、受人关注、热点和难点问题抗病毒治疗仍存在不同观点甚至争论：

抗病毒治疗仍存在不同观点甚至争论：

抗病毒治疗是否能提高其生存率？

即使病毒检测不出，但仍死于各种并发症即使病毒检测不出，但仍死于各种并发症急性急性/亚急性肝衰竭的治疗数据非常有限亚急性肝衰竭的治疗数据非常有限现有资料大多涉及慢乙肝后肝硬化失代偿现有资料大多涉及慢乙肝后肝硬化失代偿/慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭对这一人群抗病毒治疗的管理大多套用对这一人群抗病毒治疗的管理大多套用“慢乙肝慢乙肝”治疗人群治疗人群治疗时机治疗时机治疗方案治疗方案治疗疗程治疗疗程？

治疗人群治疗人群治疗时机治疗时机治疗方案治疗方案治疗疗程治疗疗程应在常规综合治疗的基础上应在常规综合治疗的基础上尽早尽早使用抗病毒治疗，如使用抗病毒治疗，如病情发展迅速或继续加重，应及时行人工肝治疗，仍病情发展迅速或继续加重，应及时行人工肝治疗，仍不能控制，应及时作肝移植。

不能控制，应及时作肝移植。

指征：

检出病毒，立即治疗；

药物：

核苷（酸）类，有效安全；

目标：

挽救治疗，防止恶化；

疗程：

长期治疗，甚至终生；

策略：

强效、联合，预防耐药；

结局：

减少移植，延长生命；

HBVHBV相关肝衰竭抗病毒治疗的共识和原则相关肝衰竭抗病毒治疗的共识和原则HBVHBV相关肝衰竭治疗适应征的病毒载量要求相关肝衰竭治疗适应征的病毒载量要求中国指南：

中国指南：

HBeAgHBeAg（+）：

）：

HBVDNA10HBVDNA1055拷贝拷贝/ml/mlHBeAgHBeAg（-）：

HBVDNA10HBVDNA1044拷贝拷贝/ml/ml中国肝衰竭治疗指南：

中国肝衰竭治疗指南：

HBVDNAHBVDNA（+）KeefeKeefe：

HBVDNAHBVDNA可测出（可测出（300300拷贝拷贝/ml/ml）AASLDAASLD急性肝衰竭指南：

急性肝衰竭指南：

HBsAgHBsAg（+）EASLEASL指南指南20092009：

代偿性肝硬化或失代偿性肝硬化伴可测：

代偿性肝硬化或失代偿性肝硬化伴可测DNADNA注意：

目前国内检测注意：

目前国内检测HBVHBVDNADNA多采用多采用PCRPCR方法，最低检测限度是方法，最低检测限度是1000cps/ml,1000cps/ml,部分病人部分病人HBVHBVDNADNA水平比较低，尤其是水平比较低，尤其是EE抗原阴性的患者有时抗原阴性的患者有时PCRPCRHBVHBVDNADNA（-），应采用更敏感方法。

），应采用更敏感方法。

只要检测出病毒就应尽早采取抗病毒治疗只要检测出病毒就应尽早采取抗病毒治疗关于急性关于急性/亚急性亚急性HBVHBV肝衰竭的抗病毒治疗肝衰竭的抗病毒治疗对于此类病人是否需要抗病毒治疗存在不同意见。

有人认对于此类病人是否需要抗病毒治疗存在不同意见。

有人认为此类病人存在对为此类病人存在对HBVHBV免疫亢进，可自然清除病毒，加用免疫亢进，可自然清除病毒，加用抗病毒治疗并不增强疗效。

但多数人认为抗病毒治疗并不增强疗效。

但多数人认为HBVHBV是发病的始是发病的始动因素，过度免疫反应可引起强烈的免疫损伤。

早期应用动因素，过度免疫反应可引起强烈的免疫损伤。

早期应用可抑制病毒复制，减轻免疫反应和损伤，改善肝细胞凋亡可抑制病毒复制，减轻免疫反应和损伤，改善肝细胞凋亡和坏死。

和坏死。

抗病毒药物的选择抗病毒药物的选择:

LAM,ETV:

LAM,ETV，LDT,LDT,疗程疗程:

直至直至HBsAgHBsAg清除，行肝移植患者清除，行肝移植患者则不定则不定LokASF,McMahonBJ.ChronichepatitisB.Hepatology,2007,45

（2）:

507-539.治疗治疗LAM组组（N=17）历史对照组历史对照组（N=20）P值值肝性脑病发生率（%）3/17（17.6%）11/16（68.6%）P=0.005肝移植或死亡率（%）3/17（17.6%）16/20（80%）P=0.001早期应用抗病毒治疗的综合治疗可明显减少肝性早期应