血透室变更登记申请表.doc

血透室变更登记申请表.doc

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血液透析室变更登记申请表

项目

医院现状

备注

科室设置

变更事项

地点、位置血液透析机数量

床位数张血液透析机台

分区

透析治疗区隔离透析治疗区治疗室

水处理间候诊区接诊区

储存室污物处理区复用间

更衣室办公室

开展透析器复用

人员

医师人数护士人数技师人数

护士人数与血液透析机数之比

血液透析室负责人具有的专业技术职务任职资格

副高以上中级以上中级以下

血液透析室护士长或护理组长具有的专业技术职务任职资格

中级以上初级以上初级以下

房屋设施

透析治疗区使用面积平方米

透析治疗区护士工作站使用面积平方米

辅助区域使用面积平方米

工作区域使用面积平方米

水处理间使用面积与水处理机占地面积之比

血液透析单元使用面积平方米

血液透析单元间距米

设备

水处理设备

供氧设备

负压吸引装置

透析器复用相关设备

心脏除颤器

简易呼吸器

心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等）

能够上网的电脑

规章制度

人员岗位职责

诊疗技术规范

诊疗技术操作规程

医院感染控制及消毒隔离制度

透析液和透析用水质量监测制度

医院感染监测和报告制度

设备设施及一次性物品管理制度

患者登记和医疗文书管理制度

医务人员职业安全管理制度

填报日期填表人单位法人单位盖章

备注：

医疗机构据实在各项内容方框中填“有”或“无”，线条中填写数据。

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