衡水市城镇居民基本医疗保险暂行办法.doc

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衡水市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章总则

第一条为保障城镇居民的基本医疗权益，进一步健全医疗保险体系，构建和谐社会，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律、法规和政策规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条建立城镇居民基本医疗保险制度，坚持低水平、广覆盖的原则，对不同层面群体的医疗保障做出相应的制度安排，根据经济发展水平和各方面承受能力合理确定筹资标准和保障水平，重点保障居民住院和门诊大病的医疗需求；坚持群众自愿，个人缴费和政府补助相结合的原则；坚持统筹协调、统一管理的原则，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施的衔接。

第三条城镇居民基本医疗保险由市、县人民政府负责统一协调管理。

市、县人民政府建立城镇居民基本医疗保险部门联席会议制度，负责组织协调和宏观指导，研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况，协调解决工作中出现的问题。

各相关部门密切配合，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第四条发展改革部门负责制定相关配套政策和措施，协助做好城镇居民基本医疗保险工作；

人力资源社会保障部门负责全市城镇居民基本医疗保险政策的拟定、实施、管理和监督；

财政部门负责财政补助资金的预算安排和核拨工作，加强基金监督管理，加大资金投入，支持城镇居民基本医疗保险经办机构和社区社会保障服务平台建设；

卫生部门负责对医疗机构及其技术人员的医疗行为的监督，完善社区卫生服务机构建设，为参保居民提供质优价廉的基础医疗服务；

物价部门负责对医疗机构、药店价格行为的监督检查；

教育部门负责组织协调大、中、小学在校学生和入托幼儿参保工作，做到应保尽保；

公安部门负责参保人员户籍认定和提供相关基础数据；

民政部门负责低保、低收入人员身份认定，配合人力资源和社会保障部门做好特困人群的数据统计和参保登记工作；

残联负责丧失劳动能力的重度残疾人员身份认定，配合人力资源和社会保障部门做好残疾人员的参保登记工作；

食品药品监管部门负责药品的经营管理，确保用药安全；

各县市区人民政府，开发区、滨湖新区管委会负责组织本辖区内城镇居民基本医疗保险的参保登记等工作。

医疗保险经办机构负责当地城镇居民基本医疗保险经办业务。

社区、乡镇人力资源和社会保障服务站（所）、学校、幼儿园为城镇居民基本医疗保险代办机构，在各级人力资源和社会保障部门指导下，具体承办入户调查、申报登记、材料信息审核、信息录入等工作。

第五条城镇居民基本医疗保险按照“市级统筹，分级管理、风险调剂、分步实施”的原则，在全市逐步实现保障范围统一、待遇水平统一、经办流程统一、网络信息系统统一和风险调剂金制度相结合的城镇居民基本医疗保险市级统筹。

第二章参保范围

第六条本统筹区内，没有参加城镇职工基本医疗保险的非从业城镇居民均可参加城镇居民基本医疗保险，包括：

（一）在校大学生、中小学生（含职业高中、中专、职业技能学校、技校学生和入托幼儿、学龄前儿童）、18周岁（含18周岁）以下非在校居民；

（二）18周岁以上的非从业城镇居民。

第七条其他符合国家和省有关政策规定及文件精神的人员可参加城镇居民基本医疗保险。

包括：

（一）灵活就业人员、进城务工人员；

（二）关闭破产企业退休人员、困难企业职工等；

（三）有居住证的常驻人员。

第三章筹资标准和补助办法

　　第八条　中央、省、市、县级财政对城镇居民参保补助标准按当年国家政策公布标准执行。

第九条　市辖区参保人员（不含大学生）除中央补助和个人缴费外，其余部分由省、市、区财政按相关文件标准执行。

在校大学生参保除中央、省财政补助外,其余部分由市财政补助。

第十条各类学生、18周岁及以下非在校居民缴费。

（一）18周岁及以下非在校居民，个人缴费每人每年50元（含大额医疗保险费10元）。

（二）各类学生可从以下两种个人缴费方式中选择一种参保缴费：

1、每学年个人缴费50元（含大额医疗保险费10元），可享受住院报销、门诊大病报销、门诊统筹报销及大额医疗保险待遇；

2、每学年个人缴费10元，只享受住院报销、门诊大病报销及大额医疗保险待遇，不享受门诊统筹报销待遇。

学校负责在每学年开学初，组织学生自愿选择上述参保方式之一，并按所选参保方式缴费。

已按学制年限一次性缴纳医保费的大、中院校学生，按所选缴费方式享受原医保待遇。

第十一条18周岁以上城镇居民医疗保险个人缴费每人每年190元（含大额医疗保险费50元）。

第十二条我市低保对象、重度残疾（1-2级）居民和低收入家庭中未成年及60周岁以上老人医疗保险费全部由各级财政负担。

第十三条有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，单位补助资金在税前列支。

第四章参保登记和基金征缴

第十四条各类在校学生、学龄前儿童、入托幼儿由所在学校和幼儿园统一组织办理参保手续。

学校、幼儿园应及时将参保人员基础信息、代收的医疗保险费，统一报送医疗保险经办机构。

城镇居民持户口本、身份证等有效证件，到所在社区、乡镇人力资源和社会保障服务站（所）办理参保登记手续。

医疗保险经办机构审核确认后，参保居民将医疗保险费缴至属地医疗保险经办机构指定的银行帐户。

本办法第十二条所列人员参保登记时，需提供民政或残联等部门出具的低保证、残疾人证等有效证明材料，办理参保登记手续。

第十五条城镇居民医疗保险实行一年一次性预缴费制度。

（一）各类在校学生（大、中专院校新生除外）每学年初办理参保登记和变更相关参保信息，并预缴下一年度基本医疗保险费。

医保待遇期为次年1月1日至12月31日。

已缴纳本年度城镇居民基本医疗保险费的在校学生，其待遇享受期延长至本年度末。

（二）除在校学生外的其他城镇居民中新增参保居民和信息需变更参保居民一般应在每年9月1日至10月31日办理下一年度参保手续，进行参保登记、参保信息变更，并预缴下一年度医保费。

已办理参保登记且信息不需变更的参保居民，一般应在每年9月1日至12月15日预缴下一年度医保费。

医保待遇期为次年1月1日至12月31日。

（三）大、中院校新生在入学时需按学制年限一次性缴纳所需费用。

（四）本办法第十二条所列人员于每年9月至10月将有效证件交至所在社区、乡镇人力资源和社会保障服务站（所），11月至12月医疗保险经办机构办理低保对象、重度残疾（1-2级）居民和低收入家庭中未成年及60周岁以上老人身份及其家庭其他成员的参保缴费业务。

（五）新出生的婴儿自出生之日起180天内，可凭户口本等相关资料办理本年度的参保手续，并按标准全额缴纳当年医保费。

新出生的婴儿参保缴费后，自出生之日起享受居民医保待遇。

第十六条医疗保险经办机构于参保缴费结束后，将参保居民人数和财政补助金额报同级财政部门，由财政部门列入下年度预算。

财政部门于次月月底前将财政补助资金拨付到城镇居民基本医疗保险经办机构财政专户。

第十七条城镇居民基本医疗保险只建统筹基金，不设个人帐户。

第十八条城镇居民基本医疗保险费进入医保待遇期后不予退费。

已享受居民医保待遇的参保居民，因各种原因中途退保的不再追回已享受居民医保待遇。

第五章医疗保险待遇

第十九条城镇居民基本医疗保险基金支付范围按照城镇职工基本医疗保险相关政策及河北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施和标准等有关规定执行。

住院发生的费用除生育费用和由个人负担的部分与定点医疗机构直接结算外，其余部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

第二十条统筹基金支付范围包括：

（一）参保居民符合城镇居民基本医疗保险规定的住院费用、经过人社部门鉴定的重症疾病相关门诊费用和慢性病门诊费用、符合国家计划生育政策的参保人员的生育住院医疗费用。

（二）实行门诊统筹。

符合享受门诊统筹待遇的参保居民每人每年可报销60元门诊费用。

第二十一条住院医疗费用统筹基金支付：

（一）城镇参保居民在本市定点医疗机构住院统筹基金支付标准。

每次住院需自己负担一定额度的医疗费，即起付标准。

起付标准根据医疗机构不同等级确定：

一级定点医疗机构（含定点社区卫生服务中心）为300元，二级定点医疗机构为500元，三级定点医疗机构为700元。

参保人员在一个年度内多次住院，且上次住院医疗费超过起付标准的，其起付标准在所住医疗机构起付标准的基础上依次分别降低20%，一个年度内住院超过三次的，超过部分不计起付标准。

参保人员一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。

急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。

住院医疗费未超过统筹基金起付标准的，不视为一次住院。

参保居民住院报销比例为:

起付标准以上一级定点医疗机构（含定点社区卫生服务中心）90%，二级定点医疗机构80%，三级定点医疗机构70%。

（二）住院前30日内在定点医院发生的与本次住院主要诊断相关的、必需的门诊费用，统筹基金按住院比例支付。

（三）经批准转往外地定点医疗机构就医的，统筹基金起付标准为700元，统筹基金支付比例在本市三级定点医疗机构支付比例基础上降低5%。

（四）参保人员因急诊抢救在本市非定点医疗机构就诊住院的，统筹基金支付标准按本市同等级定点医疗机构支付标准执行。

（五）参保人员短期出差、探亲、学习培训或旅游度假等期间，在外地突发疾病并就地紧急诊治住院的，统筹基金起付标准和支付比例按转外就医的标准执行。

（六）急诊抢救未住院即死亡的，相关急诊抢救费用超过起付标准时，可凭死亡证明申报符合规定的急诊抢救费用，急诊抢救的费用按照一次住院费用处理。

（七）门诊手术的起付标准按住院的起付标准执行，统筹基金支付比例为70%（不分甲乙类），最高支付限额为3000元/次。

统筹基金每年度最高支付限额为每人80000元。

第二十二条属于城镇居民基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，以及使用城镇居民基本医疗保险药品目录中“乙类目录”的，个人先自付5%，其余95%再由个人和统筹基金按规定的比例支付。

第二十三条门诊特殊疾病

（一）门诊重症疾病

1.门诊重症疾病范围包括：

恶性肿瘤、尿毒症、肝、肾移植后（各类学生及18周岁及以下非在校居民还包括再生障碍性贫血、血友病、血小板减少性紫癜）发生的门诊费用。

2.认定方式。

参保居民患重症疾病需要门诊治疗的，持本人社保卡、二级以上定点医疗机构近期诊断证明、住院病历复印件、相关检验、化验报告等资料到同级人力资源和社会保障行政部门随时申报，经同级人力资源和社会保障行政部门认定后，领取《特殊疾病专用证》。

3.定点。

门诊重症病持证患者，应到人力资源和社会保障部门确定的并与医疗保险经办机构签订服务协议的二级及以上城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医购药，重症病人员仅可选择一家定点医疗机构，年度内不能更改。

定点选定和更改仅在年度内首次就医购药时确定。

4.统筹基金支付标准。

持《特殊疾病专用证》到定点医疗机构就医，其门诊治疗可列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围，每年起付标准500元，起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，报销比例按市内二级定点医疗机构住院有关规定执行。

（二）门诊慢性病

1.门诊慢性病范围包括：

慢性心功能衰竭、心脏支架术后、起搏器安置、搭桥术后、高血压病（有心、脑、肾、眼底并发症之一）、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、脑血管病后遗症、慢性中度及重度病毒性肝炎、肝硬化、糖尿病并发症、类风湿性关节炎（严重的肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、血小板减少性紫癜、重型精神病（生活不能自理）。

2.认定方式。

参保居民患上述门诊慢性疾病（心脏支架术后除外）需要门诊治疗的，每年申报鉴定一次，于每年10月份持本人社保卡、二级以上定点医疗机构近期诊断证明、住院病历复印件、相关检验、化验报告等资料到所在社区申报，由社区组织向人力资源和社会保障行政部门进行申报，由人力资源和社会保障行