病残儿申请书式样.doc

病残儿申请书式样.doc

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申请书式样

申请书

（女方所在单位或村居）：

……

主要内容：

1、个人基本情况：

性别、出生年月；

2、婚姻情况：

结婚日期，初婚或再婚；

3、工作情况：

单位、职务；

4、生育情况：

生育孩子数、有无抱养、寄养现象；

5、患儿情况：

姓名，性别，出生日期，胎产次，患病及治疗情况，结局或预后。

……特申请病残儿医学鉴定。

（夫妻双方签名）

年月日

城镇居民证明材料式样：

一家三口近期正面免冠照片

（压盖单位公章）

关于×××同志申请独生子女病残儿医学鉴定的证明材料

兹证明……

主要内容：

1、被证明人基本情况：

姓名、性别，出生年月，身份证号码；

2、婚姻情况：

结婚日期，初婚或再婚；

3、生育情况：

生育孩子数、有无抱养、寄养现象；

4、工作情况：

职务及任用机关；

5、患儿情况：

姓名，性别，出生日期，患病及治疗情况，结局或预后；

6、患儿身份确定：

确保照片上孩子是申请者所生。

……

单位计生人员（签字）：

单位计生部门（盖章）

年月日

单位主要负责人（签字）：

单位（盖章）

年月日

（以上情况属实如有不实愿接受一切处理。

亲笔手写）

主管单位审核意见：

主管单位计生人员（签字）：

主管单位计生部门（盖章）

年月日

主管单位主要负责人（签字）：

主管单位（盖章）

年月日

（以上情况属实如有不实愿接受一切处理。

亲笔手写）

（本证明材料夫妻双方单位分别出具）

农村居民证明材料式样：

关于×××、×××同志申请独生子女病残儿医学鉴定的证明材料

一家三口近期正面免冠照片

（压盖单位公章）

兹证明……

主要内容：

1、被证明人基本情况：

姓名、性别、出生年月、身份证号码；

2、婚姻情况：

结婚日期，初婚或再婚；

3、工作情况：

职务及任用机关；

4、生育情况：

生育孩子数、有无抱养、寄养现象；

5、患儿情况：

姓名，性别，出生日期，患病及治疗情况，结局或预后；

6、患儿身份确定：

确保照片上孩子是申请者所生。

……

计生专职主任（签字）：

村（居）委会主任（签字）：

（以上情况属实如有不实愿接受一切处理。

亲笔手写）

村（居）支部书记（签字）：

（以上情况属实如有不实愿接受一切处理。

亲笔手写）

村（居）委（盖章）

年月日

计生办调查材料式样：

关于×××、×××同志申请独生子女病残儿医学鉴定的调查材料

一家三口近期正面免冠照片

（压盖单位公章）

经调查……

主要内容：

1、被证明人基本情况：

姓名、性别，出生年月、身份证号码；

2、女方WIS编码；

2、婚姻情况：

结婚日期，初婚或再婚；

3、生育情况：

生育孩子数、有无抱养、寄养现象；

4、工作情况：

单位职务及任用机关；

4、患儿情况：

姓名，性别，出生日期，患病及治疗情况，结局或预后；

5、家族中有无遗传病史；

6、患儿身份确定：

确保照片上孩子是申请者所生。

……

调查人员（至少两名，其中一名为服务站医生）：

计生办主任（签名）：

分管领导（签名）：

计生办（盖章）

年月日

保证书式样

保证书

主要内容：

我保证照片上的孩子确系我们夫妇所生，病情属实，无弄虚作假现象。

如有不实，我们夫妇愿接受一切经济、行政处罚。

（夫妻双方签名）

年月日

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