呼吸机相关性肺炎2245PPT格式课件下载.ppt

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以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等常见晚发性VAP：

以绿脓杆菌、不动杆菌等耐药菌多见VAP病原体病原体病原体早发早发NN39（%）39（%）晚发晚发晚发晚发NN137（%）137（%）合计合计合计合计NN176（%）176（%）不动杆菌不动杆菌3（8）3（8）43（31）43（31）46（26）46（26）MRSAMRSA7（18）7（18）31（23）31（23）38（22）38（22）嗜血杆菌嗜血杆菌10（26）10（26）20（15）20（15）30（17）30（17）MSSAMSSA8（21）8（21）21（15）21（15）29（17）29（17）假单胞菌假单胞菌1（3）1（3）13（10）13（10）14（8）14（8）肺炎链球菌肺炎链球菌8（21）8（21）1

（1）1

（1）9（5）9（5）l394例纤支镜标本定量培养lBAL10000CFU/ml或PBS1000CFU/ml医院内肺炎病原早期链球菌链球菌链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌MRSAMRSA肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数入院天数入院天数中期中期中期中期晚期晚期晚期晚期135101520135101520VAP发病机制发病机制必备条件宿主防御机制障碍宿主防御机制障碍足够数量的致病菌到达下呼吸道并破坏患者的足够数量的致病菌到达下呼吸道并破坏患者的自身防御机制自身防御机制/有非常强的细菌有非常强的细菌VAPVAP发病机制发病机制病原体来源：

病原体来源：

患者呼吸道和消化道的定植菌患者呼吸道和消化道的定植菌医疗设备的致病菌医疗设备的致病菌（呼吸机导管呼吸机导管）环境的致病菌环境的致病菌（空气水飞沫等空气水飞沫等）其他病人和工作人员携带致病菌的传播其他病人和工作人员携带致病菌的传播VAP发病机制传播途径：

传播途径：

误吸误吸正常人正常人危重症患者危重症患者经空气经空气血源性感染血源性感染？

VAP的诊断第一步为临床诊断（初筛）必要条件：

胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上发热发热白细胞升高或降低白细胞升高或降低脓性痰脓性痰敏感性69%，特异性75%VAP的诊断第二步确定肺炎的微生物学病原下呼吸道标本的培养下呼吸道标本的培养血培养血培养胸水培养胸水培养VAP的诊断呼吸道标本气管内吸出物气管内吸出物（endotrachealaspirated，ETA）支气管肺泡灌洗（支气管肺泡灌洗（bronchealveolarlavagebronchealveolarlavage，BAL）或保护性标本刷（）或保护性标本刷（protectedspecimenprotectedspecimenbrushbrush，PSB）VAP的诊断ETA吸痰管吸痰管+集痰器，经气管插管或气切吸痰送检集痰器，经气管插管或气切吸痰送检染色及培养染色及培养理论依据：

上气道分泌物含有下气道致病菌理论依据：

上气道分泌物含有下气道致病菌优点：

简便易行优点：

简便易行缺点：

潜在口咽部及上气道定植菌污染的可能缺点：

潜在口咽部及上气道定植菌污染的可能VAP的诊断BAL或PSB，经纤支镜进行优点：

直视，在病变部位直接取样优点：

直视，在病变部位直接取样缺点：

缺点：

纤支镜消毒纤支镜消毒有创，低氧血症、出血、心律失常等并发症有创，低氧血症、出血、心律失常等并发症抗生素治疗后，阳性率下降抗生素治疗后，阳性率下降假阴性结果的判断假阴性结果的判断VAP的诊断有创or无创？

迄今为止有创技术并没有成为HAP和VAP诊断的常规技术目前无VAP的诊断金标准ETA定量细菌培养：

用于区别感染（高菌落计数）感染（高菌落计数）污染（低菌落计数）污染（低菌落计数）106cfu/ml时敏感性为敏感性为38%38%91%91%特异性为特异性为59%59%92%92%诊断价值接近诊断价值接近PSB/BALPSB/BAL气管吸出物具有较好的气管吸出物具有较好的敏感性和特异性敏感性和特异性诊断和更改治疗方案应参考气管分泌物培养出的病原菌ETAETA（101066/ml）/ml）纤支镜纤支镜引导引导PSBPSB（101033/ml）/ml）远端气道远端气道盲插盲插PSBPSB远端气道纤远端气道纤支镜支镜引导引导PSBPSB远端气道远端气道BALBAL液液（10104-54-5/ml）/ml）敏感性敏感性%特异性特异性%PPV,%PPV,%NPV,%NPV,%767699757528286666191990901515303081817070454544448181777750507373181882821919PPV=阳性预测值;

NPV=阴性预测值ATS2005HAP指南及autopsystudyofKirtlandSH.Chest1997;

112:

445-457.应当及时留取气管内吸取物或盲法采样应当及时留取气管内吸取物或盲法采样新的诊断技术新的诊断技术支气管肺泡灌洗液中髓样细胞表达的支气管肺泡灌洗液中髓样细胞表达的可溶性触发受体可溶性触发受体1（sTREM-1）1（sTREM-1）浓度浓度分泌物中弹性蛋白纤维分泌物中弹性蛋白纤维坏死性肺坏死性肺炎炎血清前降钙素血清前降钙素CC反应蛋白反应蛋白（CRP）（CRP）VAP的诊断结果分析难点培养出的细菌是致病菌or定植菌VAP的诊断合格标本：

显微镜检显微镜检上皮上皮10/25/WBC25/低倍低倍二者比例二者比例1:

2.51:

2.5ETAETA标本可能没有受到标本可能没有受到上呼吸道的严重污染上呼吸道的严重污染VAP的诊断基本确定：

痰定量培养到细菌浓度痰定量培养到细菌浓度101066/ml/ml纤维支气管镜或纤维支气管镜或ETAETA分离到的细菌分离到的细菌101055/ml（/ml（半半定量培养定量培养+）+）BAL10BAL1044/ml（/ml（半定量培养半定量培养+）+）PSB10PSB1033/ml（/ml（半定量培养半定量培养+）+）血培养及胸水培养分离出病原体血培养及胸水培养分离出病原体VAP的诊断有参考意义：

合格痰标本优势菌中度以上生长（合格痰标本优势菌中度以上生长（）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）入院入院33天多次培养到相同细菌天多次培养到相同细菌肺炎支原体抗体肺炎支原体抗体11：

3232，军团菌抗体，军团菌抗体11：

320320VAP的诊断结果判断（阴性预测值94%）插管患者下呼吸道标本培养没有细菌插管患者下呼吸道标本培养没有细菌最近抗生素治疗没有改变最近抗生素治疗没有改变没有肺炎，应考虑肺外感染插管患者的所有下呼吸道标本中没有插管患者的所有下呼吸道标本中没有MDRMDR细菌细菌过去过去72h72h内抗生素治疗没有改变内抗生素治疗没有改变它们不是病原菌TemperatureTemperature（）36.536.5and38.40and38.4038.538.5and38.91and38.9139.039.0oror36.0236.02BloodBloodleukocytesleukocytes/cubicmm/cubicmm4,0004,000and11,0000and11,000011,0004,000and11,00011TrachealTrachealsecretionssecretionsFewFew00ModerateModerate11LargeLarge22PurulentPurulent11临床肺部感染评分（临床肺部感染评分（SimplifiedSimplifiedclinicalpulmonaryclinicalpulmonaryinfectionscoreinfectionscore，CPISCPIS评分）诊断评分）诊断HAPHAP和和VAPVAPSimplifiedclinicalpulmonaryinfectionscoreSimplifiedclinicalpulmonaryinfectionscoreOxygenationOxygenationPaOPaO22