湖北省县级医院临床重点专科评分标准1.doc
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2013年湖北省县级医院临床重点专科评分标准
序号
考核内容
标准分
考核方法
评分标准
一
基础条件
160
1
发展
环境
10分
医院有专科建设领导的组织机构
3
查医院文件和分管院领导工作日志
无组织机构不得分,有机构未履行职责扣2分
医院有扶持重点专科建设的政策或措施
4
查有关资料
政策措施齐全得4分;政策措施不完善或不齐全得2分;无明确的政策、措施或不落实不得分
医院制定有重点专科发展规划
3
查有关资料
规划欠合理得1分;无中长期发展规划不得分
2
专科
规模
30分
独立单元,科室布局合理
10
查医院有关文件;现场查看科室布局、就诊流程指示、重点专科科室标识
无重点专科科室设置文件不得分;
布局不符合要求不得分;
医院感染管理不符和要求不得分;
就诊流程不清晰、不合理不得分;
科室标识不规范、不清楚、不醒目扣8分
床位数
10
查医院有关文件,并现场查看
病床总数≥30张得10分,每少1张扣1分
业务用房每床使用面积≥60平方米,每床病床净使用面积≥6平方米,(业务用房不包括辅助用房)
10
每床使用面积=业务用房面积/床位数。
每床净使用面积=病房面积/床位数。
查医院有关文件,并实地查看
业务用房每床使用面积≥60平方米得5分,每减少10平方米扣2分;每床病床净使用面积≥6平方米得5分,每减少1平方米扣2分,少于4平方米不得分
3
支撑
条件
45分
评估前三年医院每年对专科经费投入不低于20万元人民币
10
查医院账薄、报表,核对有关数据
每少10万元减5分
专科建设经费有专账,专款专用
5
查帐薄、报表,核对有关数据
无专账、无专款、未专用均不得分
专科医疗设备能满足专科开展全部技术项目需要,具有先进性和适宜性
20
现场查看专科必备的仪器情况,查看仪器的使用记录(参照指南)
设备满足所开展技术项目需要得10分;医疗设备具有先进性得6分,具有适宜性得4分
相关科室能够满足专科发展需要
10
查看相关科室医疗技术队伍情况及设施设备情况
相关科室医疗技术队伍整体实力强得5分,设备设施满足需要得5分
4
科室
管理
75分
科室有发展规划、年度工作计划及年度总结
5
查评审前3年内有关资料
无发展规划扣2分;无工作计划扣2分;无年度总结扣1分
专科有医疗质量管理组织,有医疗质量的管理制度,每月有科内医疗质量检查记录,并落实缺陷整改。
10
查资料、查记录;随机抽查2名医务人员进行考核
未成立医疗质量管理组织不得分;无质量管理制度扣5分;每月未定期检查不得分;1人不熟悉质量管理制度扣3分
专科有建全的岗位职责,并能认真履行
10
查资料,现场随机抽查医、护人员各1名进行考核
无岗位职责不得分,岗位职责不健全扣2分;1人不熟悉岗位职责扣3分
开展临床路径管理
20
查开展临床路径相关文件、资料及工作记录,抽查10份病历
根据卫生部和省卫生厅的要求认真开展临床路径工作。
根据本院本科室实际情况,制定并实施临床路径,工作有记录,资料完整得20分;开展了临床路径,工作无记录或记录集不完整得10分;未开展不得分
根据《医院实施优质护理服务工作标准(试行)》,开展优质护理服务。
(1)改变护理工作模式,实行责任制整体护理;
(2)依据科室专业特点及护理工作量,合理配置护士;(3)根据《综合医院分级护理指导原则(试行)》等文件,结合病房实际,细化分级护理标准、服务内涵和服务项目,患者的护理级别与患者病情和自理能力相符
30
查人事报表、护士排班表等相关资料,现场查看,随机抽查2名护士进行考核,并随机询问病人
病房护士数与病房实际床位数的比例低于0.4:
1扣10分,每名责任护士平均负责患者数量超过8个扣5分,依赖患者家属自聘护工护理患者扣5分;1名病人护理级别和病情不相符扣5分;1名护士对优质护理服务有关内涵不清楚扣5分
二
技术队伍
110
5
学科
带头人
34分
副高以上职称
10
查职称证书
非副高级以上职称不得分
主持科内专科查房每年不少于30次,
10
查相关资料
主持科内专科查房每年少于30次,每少1次扣1分,扣完为止;
主持科研项目(国家级、省级、市级)
10
查评审前3年内获准批件,多个项目可累加计分,最高不超过标准分
国家级10分,省级8分,市级6分
发表论文2篇(统计源以上)
4
查评审前3年内以第一作者或通讯作者发表的统计源以上期刊杂志
少一篇扣2分
6
学科
骨干
22分
有3个以上明确的学科骨干
6
查有关资料
少1名扣2分
主治以上职称
6
查有关资料
1名不具备主治以上职称扣2分
年主持科内专科查房平均每周1次以上
10
查相关资料
1名学科骨干主持科内专科查房平均每周少于1次扣2分
7
专科
医师
队伍
18分
专业技术人员有相应的执业资格;专科医师人数合理
8
随机抽查3名专业技术人员相应执业资格;医师人数不低于0.2人/床
有1人不具备相应执业资格不得分;医师床位比不达标扣6分
高级、中级、初级所占比例
6
查职称证书,高级、中级、初级人员占医师总数比例为3∶4∶3
各级人员比例可上下浮动10%范围,超出范围比例失调不得分
老中青医师结构合理,层次分明
4
查相关资料
结构层次清楚,人数近似得4分;人数比例明显失调扣4分
8
护理
队伍
21分
建立专科护理质量管理组织,有护理质量持续改进的实施计划和管理目标
6
查看相关资料及工作记录
未建立专科护理质量管理组织不得分;无实施计划和管理目标扣3分;无质量分析记录和改进措施扣3分
护士长业务水平高,管理能力强,符合科室工作要求
5
考核护士长掌握业务情况及科室管理情况
对业务不熟悉扣3分;对科室管理情况不清楚扣2分
定期开展护理专科业务培训,整体护理业务能力强
10
查有关资料,现场考核2名护士本专科护理能力
无培训计划扣3分,无考核记录扣5分;1名护士业务能力不熟悉扣5分
9
人才
培养
15分
有专科人员培训计划、措施及落实
5
查资料
无计划不得分,无培训记录扣3分
选送科室人员到外院进修学习,每年不少于2人次,进修时间不少于6个月/人次
10
查看评审前3年内相关证书
6个月/人次,6人以上(含6人)得10分;每减少1人次扣2分
三
医疗服务能力与水平
420
10
总体
水平
70分
具有合理的学组设置,能够独立开展二级医院常规临床技术项目
20
由评审专家组结合专业实际确定8-10个二级医院常规临床技术项目。
查阅相关病历和资料,评价专科技术的总体水平和其地位
常规技术项目缺一项扣4分
科室病床使用率
10
查资料
病床使用率<90%终止评审;病床使用率≥95%,得满分,每降低1%扣2分
科室平均年出院人数
10
查阅医院相关统计报表
专家根据参评单位平均年出院人数情况综合打分
科室平均年门诊人次
10
查阅医院相关统计报表
专家根据参评单位平均年门诊人次情况综合打分
科室平均住院日≤15天
10
查阅医院统计报表
每上升一天扣3分。
同一个专业的专科如果均在标准之内其最短天数按满分计数,其他酌情给分
科室床位周转次数≥19次/年
10
查阅医院统计报表
降低1次扣3分
11
亚专科建设
30分
亚专科与专科发展相适应
10
查相关资料,实地查看并询问医务人员
亚专科设置超过2个以上得10分,1个得5分,没有不得分
具有较高的技术水平和服务能力
20
查询相关病例和资料,由专家结合本专业实际确定2个反映本专业水平和能力的病种或技术进行比较评价
专家综合评价给分
12
技术
特色
10分
市内先进以上
10
医院提供的评审前3年内1项技术,评定其先进性
对医院提供的1项技术进行评估,每项技术适应症的合理掌握(3分),实施效果(3分),单项技术先进性、领先程度(4分)
13
诊治
能力
220分
独立开展县级临床重点专科建设指南必备的技术项目。
成功开展指:
1、本专科独立完成;2、每一项目能提交评审前3年内的20份病历的技术资料
60
按照必备技术项目的要求进行考核,每一项目查阅20份病历
按相应专业技术项目的条款的总数平分分值;病历数少于10者,本项按未开展计算,大于10不足20的扣除相应分值
主要病种诊断标准恰当、治疗手段合理、疗效满意、并发症合并症发生率低
60
随机抽查5个病种,每个病种抽查6份病历,查病例诊疗方案合理性,核心技术应用合理性(综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率)
每份病历2分,根据病历评价情况适当扣分
疑难重症诊治能力
50
抽查10份疑难重症病历,查病例诊疗方案合理性,核心技术应用合理性(综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率)。
疑难重症病种由专家组结合本专业实际确定
每份病历5分,根据病历评价情况适当扣分
危重症诊治能力
50
抽查10份危重症病历,查病例诊疗方案合理性,核心技术应用合理性(综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率)。
危重病种由专家组结合本专业实际确定
每份病历5分,根据病历评价情况适当扣分
14
创新
能力
40分
创新项目的数量
10
查在评审前3年内疾病诊疗方面的新理念、新技术、新方法的创新数量
评审前3年,均有创新项目,带动诊疗技术水平不断提高,得10分;创新项目少,适当扣分;临床诊疗水平停滞不前,不得分
对新业务、新技术开展有计划,并按项目进行管理
10
查项目管理资料,项目开展是否经过论证、评估,是否按期完成并产生效益
无计划、未开展不得分;有计划已开展,但未按项目管理一项次扣5分。
未产生效益不得分
创新水平
10
查2项创新项目
2项创新项目具有先进性且临床应用好,得10分;1项创新项目具有先进性且临床应用好得5分
创新项目的临床转化能力
10
查创新项目的临床转化情况
创新项目的临床转化能力强,得10分;转化能力一般,得5分;不能转化为临床使用则不得分
15
辐射
能力
50分
年出院患者中外埠患者比例≥10%
10
查资料
比例≥30%得满分,每降低1%扣1分
接受下级医疗机构急危重症和疑难病患者情况
20
查有关资料
下级医疗机构转入急危重症和疑难病患者≥30%得20分,每降低1%扣1分
对口支援乡镇卫生院情况(支援医师为主治医师或高年资住院医师以上,且每年≥3名)
10
查有关资料,调取下级医疗机构相关资料
对3家及以上乡镇卫生院进行对口支援,得5分,每少1家扣2分;支援人数每年≥3名得5分,每少一名扣2分
技术推广情况
10
评审前3年,每年举办技术推广培训班
未举办技术推广会议或培训不得分,1年未举办扣2分
四
医疗质量状况
260
16
质量
概况
110分
合理检查
30
抽查10份病历,检查项目是否合理
1份病历不合理扣3分
合理用药
50
抽查10份病历,检查用药是否合理,包括项目:
用药适应证是否明确、预防应用抗菌素合理性、联合应用抗菌素正确性、有无明显的药物配伍禁忌、是否根据药敏实验使用抗菌素、有否重复用药,具体按《抗菌药物临床应用指导原则》判定
1份病历不合理扣5分
合理用血
20
抽查10份用血病历,检查是否严格遵守输血禁忌症,临床用血是否科学、合理
1份病历不合理扣2分
无重大医疗事故发生
10
查记录
发生三、四级医疗事故负主要责任不得分,次要责任5分/次
17
门诊
质量
30分
专家门诊情况
10
查看相关资料及工作记录并实地查看
每天均安排中级职称以上人员出门诊,副高级以上专家每