内科护理学课件-白血病护理PPT推荐.ppt

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按白细胞计数分为按白细胞计数分为白细胞增多白细胞增多性白血病性白血病白细胞不增多白细胞不增多性白血病性白血病急性非淋巴急性非淋巴细胞白血病细胞白血病急性淋巴急性淋巴细胞白血病细胞白血病慢性粒细胞慢性粒细胞性白血病性白血病电离辐射电离辐射化学毒物化学毒物或药物或药物遗传遗传病毒感染病毒感染

（二）病因及发病机制

（二）病因及发病机制:

下述病因导致遗传基因突变或染下述病因导致遗传基因突变或染色体畸形，导致克隆性的异常造色体畸形，导致克隆性的异常造血细胞生成、凋亡受阻、恶性增血细胞生成、凋亡受阻、恶性增殖等，最终导致白血病的发生。

殖等，最终导致白血病的发生。

二、急性白血病病人护理二、急性白血病病人护理急性白血病是急性白血病是造血干细胞造血干细胞的恶性克隆性疾病，骨髓的恶性克隆性疾病，骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴量增殖并抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等器官，表现为贫血、出血、感染和浸润所引结等器官，表现为贫血、出血、感染和浸润所引起的症状和体征。

起的症状和体征。

【疾病概要疾病概要】

（一）分类

（一）分类19761976年法国、美国和英国等三国血细胞形态学专家年法国、美国和英国等三国血细胞形态学专家讨论、制订了关于急性白血病的分型诊断标准，讨论、制订了关于急性白血病的分型诊断标准，简称简称“FAB”FAB”分型。

分为分型。

分为:

急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病（则可依此标准分成（则可依此标准分成L1-L3L1-L3三型）三型）。

急性髓细胞（非淋巴细胞性急性髓细胞（非淋巴细胞性）白血病）白血病（分成（分成M1-M7M1-M7共七个亚型）共七个亚型）

（二）临床表现

（二）临床表现急性白血病起病急缓不一。

急性者出现突发高烧，急性白血病起病急缓不一。

急性者出现突发高烧，类似类似“感冒感冒”，也可以是严重出血。

缓慢者常为，也可以是严重出血。

缓慢者常为贫血、皮肤紫癜，常因月经过多或拔牙后出血难贫血、皮肤紫癜，常因月经过多或拔牙后出血难止而就医时发现。

止而就医时发现。

1、症状、症状

（1）贫血贫血：

贫血是首发症状，约半数病人就诊时已贫血是首发症状，约半数病人就诊时已有重度贫血，有重度贫血，呈进行加重呈进行加重；

常见面色苍白、疲乏、常见面色苍白、疲乏、困倦和软弱无力，与贫血严重程度相关。

困倦和软弱无力，与贫血严重程度相关。

贫血贫血

（2）发热发热：

白血病本身可以低热、盗汗，化疗后体：

白血病本身可以低热、盗汗，化疗后体温恢复。

温恢复。

高热常提示继发感染，主要与成熟粒细胞明显减少高热常提示继发感染，主要与成熟粒细胞明显减少相关。

相关。

常见的感染是牙龈炎、口腔炎、咽峡炎、上呼吸道常见的感染是牙龈炎、口腔炎、咽峡炎、上呼吸道感染、肺炎、肠炎、肛周炎等，严重感染有败血感染、肺炎、肠炎、肛周炎等，严重感染有败血症等。

最常见的致病菌为症等。

最常见的致病菌为最常见的致病菌为最常见的致病菌为G-杆杆菌，如菌，如大肠杆菌、克雷伯菌属、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、克雷伯菌属、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肠球菌属、肠杆菌铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肠球菌属、肠杆菌属等细菌感染，属等细菌感染，疾病后期常伴真菌感染疾病后期常伴真菌感染。

（3）出血：

出血：

约约40%患者以出血为早期表现患者以出血为早期表现。

可发。

可发生在全身各部位，表现为瘀点、瘀斑，鼻出血，生在全身各部位，表现为瘀点、瘀斑，鼻出血，牙龈出血和月经过多、眼底出血等。

牙龈出血和月经过多、眼底出血等。

出血主要是血小板明显减少，血小板功能异常、凝出血主要是血小板明显减少，血小板功能异常、凝血因子减少、白血病细胞浸润、细菌毒素等均可血因子减少、白血病细胞浸润、细菌毒素等均可损伤血管而引起出血。

损伤血管而引起出血。

急性早幼粒细胞性急性早幼粒细胞性白血病白血病易并发易并发DIC，而出现全身，而出现全身广泛出血，如颅内出血。

广泛出血，如颅内出血。

出血出血（4）白白血病细胞血病细胞浸润的症状浸润的症状1）淋巴结和肝脾大）淋巴结和肝脾大：

急淋较急非淋多见。

：

2）骨骼和关节疼痛）骨骼和关节疼痛：

常有胸骨下端压痛。

白血：

白血病细胞浸润关节、骨膜或在髓腔内过度增殖可引病细胞浸润关节、骨膜或在髓腔内过度增殖可引起骨和关节痛。

起骨和关节痛。

3）眼部因绿色瘤或粒细胞肉瘤出现眼球突出、复眼部因绿色瘤或粒细胞肉瘤出现眼球突出、复视或失明。

视或失明。

4）白血病细胞浸润口腔和皮肤，可出现牙龈增生、）白血病细胞浸润口腔和皮肤，可出现牙龈增生、肿胀，皮肤出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、肿胀，皮肤出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。

变硬，呈紫蓝色结节。

5）5）中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病（CNSL）（CNSL）以急淋最常见，以儿以急淋最常见，以儿童尤甚，表现为头痛、头晕、烦躁，严重时出现童尤甚，表现为头痛、头晕、烦躁，严重时出现呕吐、颈项强直、抽搐、昏迷。

呕吐、颈项强直、抽搐、昏迷。

2、体征、体征皮肤黏膜苍白，皮下出血，肝、脾、淋巴结肿大，皮肤黏膜苍白，皮下出血，肝、脾、淋巴结肿大，视力下降，眼球突出，无痛性睾丸肿大，胸骨下视力下降，眼球突出，无痛性睾丸肿大，胸骨下段局部压痛。

段局部压痛。

肝脾肿大颈部淋巴结胸骨压痛3、实验室及其他检查实验室及其他检查

（1）血常规检查）血常规检查l白细胞：

大多数患者增高，晚期更显著，也可正常白细胞：

大多数患者增高，晚期更显著，也可正常或减低。

涂片分类可见原始和幼稚细或减低。

涂片分类可见原始和幼稚细30%90%。

l正细胞性贫血。

正细胞性贫血。

l不同程度的血小板减少。

不同程度的血小板减少。

（2）骨髓象）骨髓象l是诊断白血病的主要依据和必做检查。

是诊断白血病的主要依据和必做检查。

l诊断标准：

诊断标准：

FAB：

原始细胞：

原始细胞/骨髓有核细胞骨髓有核细胞30，WHO：

原始细胞原始细胞20l有核细胞显著增生，以原始细胞为主。

有核细胞显著增生，以原始细胞为主。

l白血病白血病“裂孔现象裂孔现象”。

l正常幼红细胞和巨核细胞减少。

正常幼红细胞和巨核细胞减少。

l急非淋细胞化学染色可见奥儿（急非淋细胞化学染色可见奥儿（Auer）小体。

）小体。

（3）血生化：

血尿酸升高，特别是化疗期间增加，）血生化：

血尿酸升高，特别是化疗期间增加，因大量白血病细胞化疗破坏所致因大量白血病细胞化疗破坏所致。

（4）细胞化学染色白血病的原始细胞有时形态学细胞化学染色白血病的原始细胞有时形态学难以区分，可借助细胞化学染色作出鉴别。

难以区分，可借助细胞化学染色作出鉴别。

（5）细胞免疫学检查：

用于识别白血病细胞系列抗细胞免疫学检查：

用于识别白血病细胞系列抗原，对急性白血病各型或各亚型的诊断与鉴别。

原，对急性白血病各型或各亚型的诊断与鉴别。

（6）其他检查：

染色体分析，脑脊液检查等。

其他检查：

（三）治疗原则（三）治疗原则1.化学药物治疗：

化学药物治疗：

是目前治疗白血病最主要的方法，也是造血干细胞是目前治疗白血病最主要的方法，也是造血干细胞移植的基础，近年来化疗药物逐渐增多移植的基础，近年来化疗药物逐渐增多，化疗分，化疗分为两个阶段为两个阶段,即即诱导缓解诱导缓解和和诱导缓解后治疗诱导缓解后治疗。

表表6-5急性白血病化疗常用药物急性白血病化疗常用药物药物名称药物名称类别类别药理作用药理作用主要不良反应主要不良反应长春新碱（长春新碱（VCRVCR）生物碱生物碱抑制有丝分裂抑制有丝分裂神经炎、腹痛、脱发神经炎、腹痛、脱发泼尼松（泼尼松（PP）肾上腺糖皮质激肾上腺糖皮质激素素破坏淋巴细胞破坏淋巴细胞类库欣综合征、高血压、类库欣综合征、高血压、易感染、糖尿病易感染、糖尿病甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTXMTX）抗叶酸代谢药抗叶酸代谢药干扰干扰DNADNA合成合成骨髓抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、胃肠道反应、肝脏损害肝脏损害阿糖胞苷（阿糖胞苷（AraAra-C-C）抗嘧啶代谢抗嘧啶代谢阻碍阻碍DNADNA合成合成恶心、骨髓抑制恶心、骨髓抑制左旋门冬酰胺酶左旋门冬酰胺酶（L-AspL-Asp）酶类酶类影响瘤细胞蛋白质影响瘤细胞蛋白质的合成的合成肝脏损害、过敏反应肝脏损害、过敏反应6-6-巯嘌呤（巯嘌呤（6-MP6-MP）抗嘌呤代谢抗嘌呤代谢阻碍阻碍DNADNA合成合成骨髓抑制、肝脏损害、骨髓抑制、肝脏损害、胃肠反应胃肠反应柔红霉素（柔红霉素（DNRDNR）抗生素抗生素抑制抑制DNADNA、RNARNA合合成成骨髓抑制、心脏损骨髓抑制、心脏损害害阿霉素（阿霉素（AdrAdr）抗生素抗生素抑制抑制DNADNA、RNARNA合合成成骨髓抑制、心脏损骨髓抑制、心脏损害害三尖杉酯碱（三尖杉酯碱（HH）生物碱生物碱骨髓抑制、心脏损骨髓抑制、心脏损害、消化道反应害、消化道反应环磷酰胺（环磷酰胺（CPCP）烷化剂烷化剂破坏破坏DNADNA骨髓抑制、脱发、骨髓抑制、脱发、消化道反应、出血消化道反应、出血性膀胱炎性膀胱炎羟基脲羟基脲抗嘧啶、嘌呤代抗嘧啶、嘌呤代谢谢阻碍阻碍DNADNA合成合成消化道反应、骨髓消化道反应、骨髓抑制抑制

（1）诱导缓解：

是指通过联合化疗，迅速、大量杀）诱导缓解：

是指通过联合化疗，迅速、大量杀灭白血病细胞，恢复机体正常造血功能，使病人灭白血病细胞，恢复机体正常造血功能，使病人迅速获得完全缓解迅速获得完全缓解（CR）。

完全缓解的标准：

病人的症状和体征消失；

外周血象的白细胞分类中无白血病细胞；

骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和5%.病人能否获得病人能否获得CR，是急性白血病治疗成败的关键。

，是急性白血病治疗成败的关键。

急性淋巴细胞白血病化疗方案急性淋巴细胞白血病化疗方案诱导缓解治疗：

诱导缓解治疗：

VPVP（基本方案）：

（基本方案）：

长春新碱泼尼松（长春新碱泼尼松（2-32-3周）周）CRCR率：

率：

儿童儿童88%88%，成人，成人50%50%。

DVLPDVLP：

柔红霉素长春新碱门冬酰胺酶泼尼松（柔红霉素长春新碱门冬酰胺酶泼尼松（共共44周）周）CRCR率：

75-92%75-92%。

诱导缓解后治疗方案：

维持治疗传统上一般进行维持治疗传统上一般进行33年，年，周期：

每周期：

每12h/12h/次，连用三天，间隔三周，常用大剂次，连用三天，间隔三周，常用大剂量的量的阿糖胞苷（阿糖胞苷（Ara-CAra-C）或或甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTXMTX）。

）。

急性髓细胞白血病化疗方案急性髓细胞白血病化疗方案诱导缓解治疗：

标准诱导治疗方案是柔红霉素标准诱导治疗方案是柔红霉素（DNR,第第13天天）+阿糖胞苷阿糖胞苷（Ara