江苏省兽药GSP检查验收申请书.doc

江苏省兽药GSP检查验收申请书.doc

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江苏省兽药GSP检查验收申请书

申请企业名称：

高邮市二福渔药经营部

申请日期：

年月日

受理部门：

受理日期：

年月日填报说明

1、申请书应为原件，用钢笔、签字毛填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。

2、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学历证明、专业技术职称证书以及质量管理人员上岗证书的复印件。

3、检查验收申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。

4、申请兽药GSP检查验收的兽药经营企业，应填报《江苏省兽药GSP检查验收申请书》（附录1），同时报送以下资料：

⑴、《兽药经营许可证》、营业执照复印件（新开办企业不需提供）；

⑵、企业人员情况一览表

⑶企业质量管理组织、机构的设置与职能框图

⑷企业经营场所和仓库的方位示意图及内部平面布局图；

⑸、企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表

⑹、企业兽药经营质量管理制度目录

⑺、企业实施《兽药经营质量管理规范》和《江苏省关于实施〈兽药经营质量管理规范〉细则》情况的自查报告。

江苏省兽药GSP检查验收申请书

企业名称

地址

邮政编码

经营方式

经营

范围

经营性质

开办时间

职工总数

年平均

销售额

（万元）

法定代表

（企业人）

学历/技术职称

电话

质量负责人

学历/技术职称

电话

质量管理

机构负责人

学历/技术职称

电话

联系人

电话

传真

企

业

基

本

情

况

（可附页）

兽

医

行

政

主

管

部

门

受

理

意

见

受理意见：

年月日（公章）

兽

医

行

政

主

管

部

门

检

查

验

收

结

论

检验验收结论：

年月日（公章）

注：

1.经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。

2.经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品），以及兽用生物制品等。

3.经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业、个体工商户。

企业人员情况一览表

填报单位：

（盖章）填报日期：

年月日

序号

姓名

职务/岗位

所学

专业

学历

技术

职称

备注

注：

1.填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。

2.质量负责人、质量管理人员、验收人员、养护人员等应在职务/岗位一栏中注明。

3.质量管理人员参加所在地兽医行政主管部门的培训、考核情况应在备注栏中注明。

企业经营设施、设备情况表

填报单位：

（盖章）填报日期：

年月日

营业场所及辅助、办公用房

营业用房面积

辅助用房面积

办公用房面积

备注

兽药储存用仓库

仓库面积

备注

仓库

总面积

冷库面积

阴凉库面积

常温库

面积

特殊管理兽药专库面积

设施、设备

货架、柜台

备注

避光、通风、照明

控制温度、湿度

防尘、防潮、防霉、防污染

防虫、防鼠、防鸟

其他

运输用车辆和设备

运输用车辆

符合兽药特性

要求的设备

车型：

数量：

车型：

数量：

说明：

1.根据企业设施、设备的实际填写。

如无栏目所设项目，应注明“无”。

2.表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3.“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。