医院评审工作交流材料文档格式.doc

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二、提高认识，加强领导，落实目标责任

1、建立“等级医院办公室”。

成立了以业务副院长任主任，医务科主任为副主任，抽调相关科室人员为成员，下设办公室，按卫生部会议内容依照职能归属，详细分工，逐条落实，责任到部门。

2、明确分工，实行责任追究制。

为扎实推进“创建二级甲等医院”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，医院对班子成员进行明确分工，对科室实行目标责任制，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。

印发《二级医院评审标准实施细则》、《沧源县人民医院应知应会》手册，人手一份，严格按照《二级医院评审标准实施细则》中的内容，逐项落实了人员责任，细化了标准，进一步提高了“创建二级甲等医院”活动开展水平。

三、广泛发动，人人参与，营造浓厚氛围

1、逐级召开会议宣传发动。

分别召开了院班子会、中层领导会，全院职工动员会、科室职工会，认真学习卫生部《二级医院评审标准实施细则》，使全院工作人员全院职工把精力集中到评审工作中，并充分了解、掌握评审内容标准，并认真贯彻实施。

2、紧密围绕“创建二级甲等医院”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。

在门诊部、住院病区等醒目处悬挂标语，电子屏、各科板报等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

四、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识

在“创建二级甲等医院”活动中，始终把全院职工尤其是医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。

1、积极组织学习解读《二级医院评审标准实施细则》，邀请专家到我院对评审工作进行指导，同时选派骨干参加各种形式的医院等级评审培训学习班。

加强职能部门监管，为各临床、医技科室提供具体工作指导，针对核心条款、重点科室、重点环节进行重点关注，以达到条款标准要求

2、组织卫生法律法规、规章制度、诊疗常规的学习。

先后开展了《执业医师法》、《侵权责任法》、《护士条例》等卫生法律法规学习，通过集中学习、医务人员自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。

3、开展形式多样的全员培训活动。

一是积极参加上级组织的培训讲座。

对省、市两级组织的各种有关创建二级甲等医院培训讲座，积极组织人员参加学习。

二是在院内组织针对“创建二级甲等医院”的各种学习培训，如：

病历、处方书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品知识培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范等活动，使医务人员的业务技术和医疗安全意识得到明显提高。

五、通过“创建二级甲等医院”严格开展自检自查，认真整改，全面提高医疗及服务质量

医疗质量是医院的生命线。

我院围绕医疗质量工作，召开全体医、药、护、技人员参加的“医疗安全工作会”，查找安全隐患，制订医疗安全措施。

1、加强安全生产工作。

进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；

对于手术室、血透室、口腔科等重点部门、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的安全运转。

2、加强临床合理用药管理。

一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全，提高临床合理用药水平。

二是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》及结合“云南省抗菌药物专项整治活动”，积极开展合理用药培训及教育，通过上述培训2012年10—12月份全院门诊抗菌药物比例16.09%，住院患者抗菌药物比例52.13%，抗菌药物使用强度34.56DDD,住院患者微生物送检率%，进一步规范了全院抗菌药物的合理应用。

三是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。

3、通过积极开展“优质护理服务示范工程”活动，倡导以病人为中心，弘扬“奉献、友爱、互助、进步”的精神，通过树典型，表先进，培养护理人员的服务意识，为患者提供优质的护理服务。

严格落实医疗护理核心制度，同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督。

4、加强病历、处方书写质量管理。

按照卫生部《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，建立考核机制，定期对门诊处方、住院病历进行抽查，并每月底进行奖惩，使全院病历及处方书写得到了明显提高。

5、强化医院感染管理。

首先建立完善医院感控办，严格按照《医院感染管理办法》和相关技术规范、行业标准，加强对手术室、换药室、、血透室、口腔科、消毒供应室和检验科等感染管理重点部门的管理和监控，每月监测一次。

其次按照《医疗废物管理条例》等法规和规章，安排专人对医疗废物的分类、暂存及处理工作，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。

六、实施“人才强院”战略，加快人才队伍建设，技术能力不断提高。

一是积极引进大学本科医学生及特殊专业专科医学生，同时不断派出人员到上海市第十人民医院、昆医附一院、昆明延安医院等三甲医院进修学习，使医院医疗技术不断提高。

一般常见多发病基本不用转院，特别是2006年以来，在云南省昆明市延安医院专家的大力扶持下，业务水平取得了长足进步。

七、坚持服务宗旨，改进服务理念和经营理念，提高服务水平。

医院以这次“创建二级甲等医院”为契机，一是不断加强行业作风建设，强化行业自律，设立院行风纪检小组，建立行风管理长效机制，对全院行业作风和工作纪律进行日常监督管理，深入病区开展患者满意度调查，查处违纪违规行为；

公开收费项目，公示收费标准，实现贵重药品使用和特殊检查“知情同意”制度，有效杜绝“大处方”、“滥检查”和“乱收费”现象；

规范服务流程，制定行为规范，明令禁止“开单提成”、收受红包和向患者及其家属兜售药品、保健品和其他商品；

公开举报电话，设置意见箱，每月开展一次患者满意度调查，主动接受群众监督；

在绩效考核中实现“一票否决”制，对行业不正之风采取高压态势。

通过以上措施的落实，医院行业作风和服务态度明显改善，维护了广大人民群众的利益。

二是着力打造“平价医院”。

降低药品价格，有效控制医疗费用，实现医院药品价格与沧源当地市场价接轨。

每个季度进行一次药品价格市场调查，在可比范围内尽可能与市场价接轨，2012年1—12月份在业务收入中药品所占比例仅为29.28%，为全市县级医院最低。

三是医院始终坚持“以病人为中心”的服务宗旨，认真贯彻落实党的十八大精神，从服务于社会、服务于沧源经济发展和满足人民群众医疗需求出发，强化社会责任，热心公益事业，主动开展农村巡回医疗服务，全力配合突发公共事件处置，积极参与传染病防治工作和全县重大活动医疗保障工作，在扶贫攻坚、新农村建设、四群工作和农业产业建设工作中表现突出，为建设和谐平安新沧源作出了应有的贡献，展示了良好的公立医院新形象。

在突发公卫事件中，医院全力配合相关部门处置，积极参与艾滋病、手足口病、登革热、H7N9禽流感的防治工作，积极参与党代会、人代会、政协会、狂欢节、全市老年运动会、夏季高考等重大会议和重大活动的医疗保障工作。

四是推行“人性化服务”，施行便民惠民措施。

实行门诊导医服务，免费测量血压、县城内免费接送住院病人、报销乡镇住院病人往返车费，在重阳节慰问老年住院患者、在儿童节看望住院患儿、免费为参加新农合住院病人提供中餐和晚餐等。

（三）严格执行国家惠民政策，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题。

一是对“参合”住院病人实行住院床日付费制。

2012年度医院“参合”住院病人住院次均费用为2895.74元，为全市较低水平，有效控制了医疗费用。

二是根据国家政策对住院分娩的贫困孕产妇实行限价分娩，即对住院分娩的贫定额包干，并给予住院伙食补助和报销来往车费。

三是对5岁以下“参合”儿童实行住院全免制度，即凡是参加新农合住院的5岁以人，只要出具相关证明，即可享受在新农合报销比例的基下儿童到我院住院治疗实行费用全免，无论住院多长时间都不用交一分费用。

四是实行农村大病民政医疗救助一站式服务，即对享受民政救助的“参合”住院病础上增加10%的民政医疗现场救助，减少了病人往返报销的繁琐手续，使病人得到及时补偿救助。

八、加大投入，基础设施建设和硬件设备的到明显改善

医院在资金非常困难的情况下自筹资金，一是建设污水处理中心（70万元），1号住院楼的修缮改造（150万元），微生物实验室装修（21.3万元）。

二是新购置了西门子DR（250万元），西门子全自动化学发光（40万元），法国梅里埃微生物药敏和分析系统、全自动化学培养箱、二氧化碳培养箱（合计145万元），奥林巴斯电子喉镜（20万元）等一系列高精尖设备。

三是开通了医院信息化建设HIS、LIS、PACS及电子病历系统（300万元），大大改善了医院的基础设施建设和硬件设备。

九、存在问题和困难

1、资金严重不足一是下一步的血透室、供应室、无障碍通道的建设与改造。

二是包括ICU在内的全院急救类、生命支持类设备的购置等。

2、人员编制不足床护比，医护比严重不足。

3、人员资质

按照“创建二级甲等医院”活动要求，我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。

但距二级甲等医院的要求还有一定差距。

今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，建立持续改进医疗质量，保障医疗安全的长效工作机制，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动沧源县卫生事业稳步前进，为沧源县的经济发展和社会稳定，做出新的更大的贡献！

汇报完毕，不当之处，请各位领导、专家指正。

谢谢！

沧源佤族自治县人民医院

2013年5月6日

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