AKI的昨天今天和明天_精品文档PPT课件下载推荐.ppt

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AKI的昨天、今天和明天的昨天、今天和明天内容提要内容提要ARF/AKI的定义与分层的定义与分层ARF/AKI的流行病学与病因的流行病学与病因ARF/AKI的诊断思路的诊断思路ARF/AKI的治疗与预防的治疗与预防急性肾衰竭的定义急性肾衰竭的定义以以GFR迅速下降为特点的临床综合征迅速下降为特点的临床综合征临床指标临床指标BUNScr及体液的潴留及体液的潴留避免以少（无）尿诊断避免以少（无）尿诊断ARF临床表现临床表现体液潴留体液潴留/代谢废物潴留代谢废物潴留/内环境紊乱内环境紊乱急性肾衰竭的诊断标准急性肾衰竭的诊断标准30余种定义国际急性透析质量合作网余种定义国际急性透析质量合作网争议争议争议争议要点要点要点要点StudyDefinitionTuttle200325%increaseinScrlevel48haftersurgerycomparedtobaselineMetha2002ForptswithnohistoryofkidneydiseaseBUN40mg/dl（14.3mmol/L）orScreat2.0mg/dl（177umol/L）.ForothersasustainedriseinScrof1mg/dl（88.4umol/L）ormorecomparedtobaselineMetnitz2002theneedforrenalreplacementtherapyLewis2000urineoutput1%.Hirschberg1999RiseinScrfromabaselinevalueoflessthan1.8to3.omg/dlorgreateroranacutedecreasinCrClto25ml/minorlessfollowingsurgery,trauma,hypotensionorsepsisGastaldell2000needfordialysisPhu2002needforurgentRRTAcker2000DoublingofScreatwithin24hrsBehrend1999IfScreat2mg%increaseinScreatofatleast1.5mg%急性肾衰竭的分层诊断标准急性肾衰竭的分层诊断标准RIFLE标准标准2004ADQIADQI急性透析质量建议急性透析质量建议Scr较基线值较基线值50GFR2525尿量尿量0.5ml/kg/h5050尿量尿量300%或或4.0mg/dlGFR7575尿量尿量4周周终末期肾病终末期肾病3个月个月GFR标准（准（Scr）尿量尿量标准准衰竭衰竭丧失丧失ESKD高高敏敏感感性性高高特特异异性性损伤损伤危险危险RIFLERIFLE标准有效帮助判断预后标准有效帮助判断预后RR高危阶段高危阶段II损伤阶段损伤阶段FF衰竭阶段衰竭阶段LELE住院死亡住院死亡OR值值2.55.410.1日本日本2000.12002.12住院患者住院患者20126例例UchinoS,etal.CritCareMed,2006,34：

@#@191317从急性肾从急性肾衰竭衰竭到急性肾到急性肾损伤损伤Naminganentityaccuratelyisthefirststeptowardsgeneratingacorrectdefinition.-FarleySJ.NatClinPractNephrol.2007,3（8）:

@#@405急性肾损伤专家组急性肾损伤专家组（AcuteKidneyInjuryNetwork，AKIN）ISN,ASN,NKFetal2005，阿姆斯特丹，阿姆斯特丹急性肾损伤的定义急性肾损伤的定义肾脏结构和功能异常，时间不超过肾脏结构和功能异常，时间不超过3个月个月肾损伤标志物包括肾损伤标志物包括血、尿、组织检测或影像学方面血、尿、组织检测或影像学方面急性肾损伤的分级急性肾损伤的分级AKIAKI的临床诊断标志物的临床诊断标志物GFRScr应用应用Scr及其动态改及其动态改变并非满意的灵敏变并非满意的灵敏和准确可靠指标和准确可靠指标探寻新的生物学指探寻新的生物学指标值得重视标值得重视新的新的AKIAKI生物学指标生物学指标CysCCysCcysCScr来源来源有核细胞有核细胞肌酸经肝代谢产生肌酸经肝代谢产生肾脏代谢肾脏代谢肾小球自由滤过肾小球自由滤过小球滤过小管排泌小球滤过小管排泌诊断诊断AKI较较Scr升高早升高早12天天/临床应用临床应用推广中推广中普及普及其他其他AKIAKI诊断生物学指标诊断生物学指标肾损伤分子肾损伤分子1（KIM-1）富含半胱氨酸的肝素结合蛋白（富含半胱氨酸的肝素结合蛋白（Cyr61）中性粒细胞明胶酶相关蛋白（中性粒细胞明胶酶相关蛋白（NGAL）白介素白介素18（IL-18）钠钠/氢交换蛋白氢交换蛋白3（NHE3）谷胱甘肽硫转移酶（谷胱甘肽硫转移酶（GST）.内容提要内容提要ARF/AKI的定义与分层的定义与分层ARF/AKI的流行病学与病因的流行病学与病因ARF/AKI的诊断思路的诊断思路ARF/AKI的治疗与预防的治疗与预防AKIAKI的病因特点的病因特点AKIAKI的常见病因的常见病因肾脏低灌注肾脏低灌注肾毒素损伤肾毒素损伤外源性毒素（感染、外源性毒素（感染、药物等）药物等）内源性毒素（内源性毒素（横纹肌横纹肌溶解溶解、血红蛋白等）、血红蛋白等）肾后性梗阻肾后性梗阻ARFARF发病率逐年上升发病率逐年上升CIS美国住院患者资料库美国住院患者资料库ARFARF发病率粗估发病率粗估苏格兰苏格兰2.03pmp马德里马德里2.09pmp中中国国2050万万/年年因因ARF行行CRRT1.5万万/年年因因ARF行血液净化行血液净化3万万/年年中国因中国因ARF透析者占总透析人群比例透析者占总透析人群比例ARFARF病因的变化病因的变化手术与创伤手术与创伤602596内科原因内科原因3060210产科原因产科原因101581975年前年前1990年后年后1998年年（上海中山）（上海中山）在中国及其他发展中国家中，药物、感染、脱水及在中国及其他发展中国家中，药物、感染、脱水及肾小球疾病仍是引起急性肾衰竭的主要原因肾小球疾病仍是引起急性肾衰竭的主要原因-王海燕王海燕肾脏病学肾脏病学第第3版版ARFARF病因的变化病因的变化北美北美上海上海2037药物性物性ARFAllsubstancesarepoisons;@#@Thereisnonewhichisnotapoison.Therightdosedifferentiatesapoisonandaremedy-Paracetsus1493-1541ARFARF发病年龄的变化（发病年龄的变化（UKUK）Agegroups（Y）逝者已矣逝者已矣生者永伤生者永伤“5.12汶川大地震汶川大地震”受伤人数受伤人数30多万，死亡多万，死亡69225人，人，挤压综合征挤压综合征致致AKI、ARDS、DIC及及MODS是除外创伤死亡的最重要原因是除外创伤死亡的最重要原因四川省人民医院汶川地震四川省人民医院汶川地震AKIAKI患者患者收治情况收治情况共收住伤员共收住伤员2196人，资料完整者人，资料完整者1824人人挤压综合征（挤压综合征（CS）146例（例（8.0%）急性肾损伤急性肾损伤85例（例（4.7%），其中，其中63例伴例伴CS85例例AKI患者功能分级患者功能分级34.1%进入衰竭期，表进入衰竭期，表现为现为ATNATN=ATN=狭义狭义ARFARF3/4ARF的病因构成比的病因构成比肾实质性肾实质性ARF的病因构成比的病因构成比上海上海1998透析移植登记报告透析移植登记报告ATNATN的常见病因的常见病因缺血缺血细胞外液的丢失细胞外液的丢失有效循环血容量减少有效循环血容量减少急性毛细血管通透性增加急性毛细血管通透性增加肾血管收缩肾血管收缩血管损伤血管损伤中毒中毒药物药物碘造影剂碘造影剂肿瘤化疗药肿瘤化疗药外源性毒素外源性毒素地震等灾难伤地震等灾难伤急性溶血急性溶血ATNATN的病理特点的病理特点缺血累及全段肾小管，常伴缺血累及全段肾小管，常伴TBM断裂断裂中毒累及部分肾小管，多不伴中毒累及部分肾小管，多不伴TBM断裂断裂肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落蛋白管型阻塞蛋白管型阻塞尿液反漏间质水肿尿液反漏间质水肿ATNATN的病理特点的病理特点ATNnormal管管PTC空泡变性空泡变性PTC脱落脱落管型管型裸露基底膜裸露基底膜内容提要内容提要ARF/AKI的定义与分层的定义与分层ARF/AKI的流行病学与病因的流行病学与病因ARF/AKI的诊断思路的诊断思路ARF/AKI的治疗与预防的治疗与预防ARFARF的诊断思路的诊断思路是否肾衰是否肾衰病史（缺血病史（缺血/中毒）中毒）临床表现（少尿临床表现（少尿/非少尿）非少尿）实验室检查（尿改变实验室检查（尿改变/GFR下降）下降）影像学检查（肾体积）影像学检查（肾体积）明确病史明确病史贫血贫血/低蛋白血症低蛋白血症指甲肌酐指甲肌酐肾脏体积肾脏体积肾活检肾活检慢性慢性无无/有有有有/明显明显增高增高缩小缩小硬化纤维化硬化纤维化急性急性有有无无/轻度轻度不高不高正常正常/增大增大ATN区别区别AKI/ARForCKD/CRFAKI/ARForCKD/CRFAKI双侧输尿管结石双侧输尿管结石前列腺增生前列腺增生腹膜后肿瘤腹膜后肿瘤肾缺血病史肾缺血病史低血压低血压血血BUN/Cr比增加比增加肾后性肾后性肾前性肾前性肾性肾性尿闭尿闭影像学证实影像学证实少尿少尿补液试验补液试验区别肾前性、肾性、肾后性区别肾前性、肾性、肾后性少尿的鉴别诊断少尿的鉴别诊断少尿少尿既是急性肾衰的首发症状既是急性肾衰的首发症状又是肾前性灌注不足的明确信号又是肾前性灌注不足的明确信号处理处理前者严格限制液体，治疗已发生的肾衰前者严格限制液体，治疗已发生的肾衰后者迅速补充血容量，预防肾衰的发生后者迅速补充血容量，预防肾衰的发生肾前性少尿与肾前性少尿与ATNATN的鉴别的鉴别FurosemideFurosemide肾性肾性ARF肾脏病病史，肾炎肾脏病病史，肾炎/肾病的表现肾病的表现特殊抗体阳性特殊抗体阳性过敏史，嗜酸性粒细胞增加过敏史，嗜酸性粒细胞增加小管功能损害小管功能损害高血压病史高血压病史小管功能损害，眼底病变小管功能损害，眼底病变影像学影像学肾活检肾活检严重肾小球肾炎严重肾小球肾炎AGN,RPGN,LN,小血管炎小血管炎过敏性间质性肾炎过敏性间质性肾炎肾血管病变肾血管病变恶性高血压，肾恶性高血压，肾V血栓血栓ATN肾性肾性ARFARF的鉴别诊断的鉴别诊断病因不明病因不明有肾外疾病的证据或系统性疾病的病史有肾外疾病的证据或系统性疾病的病史大量蛋白尿和持续性血尿大量蛋白尿和持续性血尿无血容量增加的显著高血压无血容量增加的显著高血压持续性少尿持续性少尿无尿路梗阻的无尿无尿路梗阻的无尿ATNATN肾活检的指证肾活检的指证内容提要内容提要ARF/AKI的定义与分层的定义与分层ARF/AKI的流行病学与病因的流行病学与病因ARF/AKI的诊断思路的诊断思路ARF/AKI的治疗与预防的治疗与预防Sepsis低血压低血压/休克休克容量减少容量减少横纹肌溶解横纹肌溶解心脏血管手术心脏血管手术非肾脏器官移植非肾脏器官移植腹腔间隔综合征腹腔间隔综合征机械通气机械通气老年人老年人糖尿病糖尿病慢性肾脏病慢性肾脏病心衰心衰肝衰肝衰低白蛋白血症低白蛋白血症动脉血管疾病动脉血管疾病造影剂造影剂抗生素抗生素化疗药物化疗药物NSAIDsB