因私出国(境)报备登记表.doc

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呼市中蒙医院职工因私出国（境）报备登记表

姓名

性别

政治面貌

本人联系电话

紧急联系人电话

身份证号

所在科室及职务

护照号

本次出境目的地

本次出境预计往返时间

申请本次出境具体原因

本人签字：

年月日

所在科室领导意见

领导签字：

年月日

备注

说明：

1、登记人员范围为：

本院职工；

2、被登记人员信息必须与本人身份证上一致，内容准确无误。