医师处方权首次与再授权申请表.doc

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医师处方权首次与再授权申请表

姓名

性别

出生

年月

职称

医师执业证书编码

执业列别

执业范围

申请处方权限类别

在申请处打√

□普通西药处方权

□抗菌素处方权非限制级限制级特殊级

□麻醉和第一类精神药品处方权

□普通中成药处方权

□普通中药饮片处方权

申请人签字

年月日

申请人签字留样

所在科室意见

年月日

医务科意见

同意授予处方权限类别：

□普通西药处方权

□抗菌素处方权非限制级限制级特殊级

□麻醉和第一类精神药品处方权

□普通中成药处方权

□普通中药饮片处方权

年月日

分管院长意见

年月日

附：

1、原医师执业证书复印件

2、变更批准在医院执业的医师执业证复印件

3、最高技术职称复印件