医院规章制度汇编.docx

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制度及职责汇编

第一部分【医疗质量与医疗安全核心制度】

首诊负责制度

一、首诊负责制，是指病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，必须对其接诊的病人，特别是对危、急、重病人进行必要的检查、做出初步诊断、治疗、会诊、转诊、专科、转院等临床诊疗工作，并认真书写病历。

二、凡来院就诊的病人，首诊科室和医师应认真做好接诊工作，任何科室和医务人员无权拒绝，推诿病人。

三、首诊医师应详细询问所接诊病人的病史，进行体格检查和必要的辅助检查及处理，认真书写病历，根据规定执行相应的报告制度。

四、诊断为本科疾患，首诊医师负责处理，遇到诊治困难应请上级医师会诊及处理。

五、诊断为非本科疾患，需请其他科室会诊，首诊医师应写好病历。

被邀会诊的科室医师应按时会诊，执行医院会诊制度，会诊意见必须向邀请科室医师作书面交待。

六、中级以下职称的首诊医师请其他科室会诊，原则上必须先经本科上级医师查看病人后同意。

被邀科室应有二线医师人员参加会诊。

七、经会诊明确它科疾病，对门诊病人，应做好转科工作；对住院病人，应主动与相关科室联系，并写好病历资料后转科。

不得擅自涂改科别，或让患方独自联系。

八、两个或多个科室医师会诊意见不一致时，应分别请示本科上级医师或本科主任。

若双方或多方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科协调解决，不得推诿。

九、对危重病人，首诊科室或医师应立即实施抢救。

同时，由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号交费等手续延误抢救时机。

如不属本科疾病，应进行必要的救治处理，同时请有关科室医师会诊。

涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由某科室主管之前，首诊科室负责诊治外，所有相关科室须执行危重病人抢救制度协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。

各科室分别进行相应的处理，并及时做好病历记录。

十、首诊医师抢救急、危、重病人，在病情稳定之前不得转院，因医院医疗条件所限，须由高级职称医师亲自察看病人后，决定是否可以转院；病人转院，须科主任同意。

对需转院而病情允许转院的病人，由转院科室医生先与接诊医院联系，做好病情记录。

同时，应认真做好有关告知谈话，征得患方同意。

对途中注意事项、护送等，应做好交待和妥善处置。

十一、遇到重大抢救或成批急诊病人时，必须及时向科主任及医务科或院长报告。

十二、对疑似传染病病人，应及时请内科医师会诊。

要按规定观察或收治，并采取相应的消毒隔离措施。

十三、首诊医师应对病人的去向或转归进行记录备查

十四、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，将追究首诊医师、当事人和科室的责任。

三级医师查房制度

一、各级医生必须认真履行查房制度，分级管理、逐级负责，即：

主治医师对住院医师的诊疗工作负责，主任医师、副主任医师对主治医师的诊疗工作负责。

二、查房要求：

1）主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有下级医师和有关人员参加，查房一般在上午进行。

2）对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请示上级医师（主治医师、副主任医师或主任医师）临时检查处理。

3）查房前医护人员应做好准备工作，如病历、X光片、各项检查报告、所需检查器械等。

查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。

管床住院医师报告简要病历和当前病情，并提出需解决的问题。

主任医师、副主任医师或主治医师应根据情况作出必要的病史病情询问、体格检查和病情分析等工作，并提出明确的诊治意见。

4）查房时保持病室安静，不准会客、不接私人电话。

3、查房内容：

1）主任医师、副主任医师查房：

解决疑难病例的诊治；审查新入院、危重病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医嘱、病历、护理质量；听取主治医师、护士长对诊疗及护理的意见；进行必要的诊查分析和教学讲解。

对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，同时全面查体。

每周至少一次查房。

2）主治医师查房：

对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明确或治疗效果不好的病员进行重点检查及讨论；听取医师和护士意见；倾听病人陈述；了解病员病情变化，并征求其饮食生活意见；检查审阅所管住院医师的病历，并对病历质量进行把关和负责；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转院、转科、会诊等问题，并及时向上级医师报告；每天至少一次查房，查房时结合具体病例进行临床教学，并注意培养下级医师的独立思考能力。

3）住院医师查房：

对所管病人全面查房，重点视察危重、疑难、待诊断、新入院、手术前、手术后等病员，了解病人病情、症状、体征变化及饮食状况，检查当天诊疗计划执行情况，查阅各种辅助检查结果，提出进一步检查和治疗意见；对危重病人随时观察处理，及时报告上级医师；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

4）有教学实习的科室，每周进行一次教学查房，实习医师参加，并按教学实习要求进行。

5）上级医师查房意见应详细、准确记录于病历记录中，能正确反映各级医师的查房意见，上级医师应亲自审查修改签字。

上级医师查房指示，应及时执行。

分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为：

特级护理、一级护理、二级护理和三级护理

1、分级护理原则

1）特级护理

①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

②重症监护患者；

③各种复杂或大手术后的患者；

④严重创伤或大面积烧伤的患者；

⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

特级护理患者的护理包括以下要点：

①严密观察患者病情变化，监测生命体征；

②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

③根据医嘱，准确测量出入量；

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如：

口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等；

⑤保持患者的舒适和功能体位；

⑥实施床旁交接班。

2）一级护理

①病情趋向稳定的重症患者；

②手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；

③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

一级护理患者的护理包括以下要点：

①每小时巡视患者，观察患者病情变化；

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如：

口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

3）二级护理

①病情稳定，仍需要卧床的患者；

②生活部分自理的患者。

二级护理患者的护理包括以下要点：

①每小时巡视患者，观察患者病情变化；

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

⑤提供护理相关的健康指导。

4）三级护理，具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

①生活完全自理且病情稳定的患者；

②生活完全自理且处于康复期的患者。

三级护理患者的护理包括以下要点：

①每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④提供护理相关的健康指导。

疑难病例讨论制度

一、疑难病例是指入院2周确诊困难或疗效不明确的病例。

二、疑难病例应在科主任主持下，全科医师参加，必要时邀请相关学科专家和管床护士参加。

三、讨论前管床医师准备好病人的相关资料，病历摘要应在讨论前1-2天送到参会专家，准备好CT、MRI、胸片等辅助检查资料。

四、参会专家认真采集病人的病史、了解病人的症状、体征变化、检查病人，管床医师报告病史，带组的上级医师介绍补充有关病情，对诊断、诊疗方面存在的问题提出分析意见，提出本次疑难病例讨论需要解决的问题及目的。

五、参会人员事前须作发言准备，咨询或查阅相关资料，集思广益，认真进行讨论，力争明确诊断，提出治疗方案。

讨论结束，由主持人作总结。

六、涉及多学科的疑难病例必须及时上报医务科，由医务科根据情况酌情组织全院相关学科专家参加。

相关科室要积极配合，并根据病情需要及时转科治疗。

七、管床医师认真作好记录，包括讨论日期、主持人、参加人员姓名、专业、技术职务、讨论意见等，并将讨论原始意见记录在医院统一制作的记录本上,由科室妥善保存。

病程记录只记录讨论汇总意见。

会诊管理制度

第一章总则

第一条为加强和规范本院会诊管理工作，根据《中华人民共和国执业医师法》及卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》制定本规定。

第二条本规定所指会诊包括科内会诊、院内会诊、医师外出会诊、请院外医师来院会诊。

第二章院内会诊

第三条科内会诊：

危重或疑难病例，不能及时明确诊断或治疗效果不佳者，由科室主任、医疗组带组医生提出，科主任组织科内会诊，认真分析，充分讨论，及时确诊，制定有效诊疗方案。

第四条科间会诊：

根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他科室的医师会诊时，经治科室应当向患者或其授权委托人说明会诊、费用等情况，征得患者或其授权委托人同意后，报本科室主任批准；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。

第五条全院会诊：

根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要进行全院会诊的，经治科室应当向患者或其授权委托人说明会诊、费用等情况，征得患者或其授权委托人同意后，由经治科室科主任提出，报医务科批准;当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。

第六条会诊申请签发：

科间会诊申请单由主任或带组医师签字，全院会诊申请单由经治科室主任签字，经治科室医务人员送达拟邀请科室。

双方医务人员在邀请科室会诊登记本上签字确认送达时间。

第七条会诊医师资质：

科间会诊由总住院医生以上人员承担，全院会诊由科主任或副主任医师以上人员承担；如会诊医师不能解决的应立即请示本专业上级医师会诊，力争达到会诊目的。

第八条邀请会诊科室的准备：

（一）确定会诊时间，提前一天将会诊申请单和病历摘要（急会诊除外）送到拟邀科室；

（二）填写会诊病历，写明会诊目的及要求；

（三）专家会诊时，必须派知情医师简述病情并陪同专家检查病人；

（四）管床医生做好会诊前准备，包括病历、必要的辅助检查结果，并做好会诊记录。

第九条会诊程序

（一）会诊主持：

科内会诊由经治组质控医师主持；全院会诊邀请科室主任主持，医务科派人参加，特殊情况由医务科主持。

（二）会诊流程：

1、管床医师报告病史、上级医师补充；

2、会诊医师追问病史，检查病人；

3、会诊医师发表会诊意见；

4、主持人总结会诊专家意见。

第十条会诊到达时间：

（一）急会诊：

应邀人员必须10分钟内到位，不得以任何理由延误会诊。

（二）一般会诊：

应邀人员应在24小时内完成。

第三章邀请外院专家会诊

第十一条根据患者病情需要或患者要求等原因，需外院专家会诊的，经治科室应当向患者或其授权委托人说明会诊、费用等情况，征得患者或其授权委托人同意后，由经治科室科主任提出，书面报医务科批准；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。

第十二条经医务科审批同意的会诊邀请，由邀请科室确定会诊时间，医务科或邀请会诊科室向被邀请医院发出书面会诊邀请函，内容包括拟邀请医师或邀请医师的专业及技术职称、会诊的目的、理由、时间、地点、交通安排和费用等情况，加盖医务科公章，并附会诊患者病历摘要。

第十三条拟邀请的专家必须具备副高以上专业职称，在本专业有一定的影响或知名度。

第十四条会诊主持：

一般由医务科主持，特殊情况由分管副院长或院长主持。

第十五条邀请外院专家的会诊费、手术费、往返路费、住宿费等均由