用药安全的创新思维与实践PPT文件格式下载.ppt

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造成的？

错误为什么会什么会发生？

生？

惩罚用用药错误相关的个人相关的个人首先感首先感谢发现者和者和报告人，通告人，通过这件事件事发现了我了我们系系统中的漏洞中的漏洞责备和和惩罚足以促使人更足以促使人更谨慎（苛慎（苛责文文化）；

化）；

人人总是容易犯是容易犯错误的，无的，无论他他们多么努多么努力地去避免力地去避免错误；

“家丑不可外家丑不可外扬”，遮掩、回避已，遮掩、回避已经发生生的用的用药错误。

把坏事掩埋起来。

通通过差差错报告系告系统上上报，在一定范，在一定范围内内检讨和分享和分享错误，寻找找错误根源并加根源并加强强系系统防御。

把坏事防御。

把坏事变成好事。

成好事。

增加用增加用药的程序以减少的程序以减少错误发生生通通过简化和化和标准化程序减少准化程序减少错误发生生只要每个人更加只要每个人更加认真地工作，事情就会真地工作，事情就会变好；

好；

更加重更加重视改改变组织和系和系统而不是改而不是改变个个人；

人；

两种用药安全文化的比较什么是用药错误？

用药错误（medicationerrors）是指药物使用过程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防事件（preventableevent）。

（NCCME）什么是用药错误？

用药错误（ME）违章故意违章疏漏、混淆、遗忘人误无意违章无意违章A药品不良事件（ADE）B药品不良反应（ADR）C用药错误（ME）C1导致ADE的MEC2未导致ADE的ME（包括错误隐患）MEADRADE反映ADE、ADR及ME之间关系的维恩图从系统和管理的层面控制错误发生n医疗不良事件或用药错误是由一连串的失误所造成，单一的不良事件其背后隐藏的错误也可能不只一个，从医生处方到病人用药过程中的任一环节出現些微失误都能导致无可挽回的严重后果；

n美国卫生系统药师协会（AmericanSocietyofHealthorganizationpharmacists,ASHP）发表的报告中指出，错误的发生往往是來自于不良的系统设计、作业流程及工作条件等促使医务人員疏于发现；

n个人的疏失往往是错误或事故的起因，而不良的系统、流程、工作条件未能起到阻隔、拦截和屏蔽的作用，最终使得错误起因变成事故；

从系统和管理的层面控制错误发生从系统和管理的层面控制错误发生n现代医疗安全理念倾向于把用药错误看成是系统的问题，是科学管理的问题，那么，在预防策略上就应该侧重于构建健康的系统，在系统和管理的层面上控制错误的发生。

n对组织错误认识的改变恰好提示我们要更加重视错误隐患，重视错误的预防机制和措施；

从系统和管理的层面控制错误发生n管理者要重视从组织和系统的角度寻找错误的根源，而不是仅仅从当事人身上寻找原因；

n从某种角度说，这就是管理者从自身查找原因；

n故此，Reason提出了“高可靠性组织”的概念，他认为由于现代化的人机（包括信息）系统越来越自动化，越来越复杂和危险，越来越不透明，越来越多的（错误）防御设施和技术，系统安全的最后一道防线只能是管理。

n组织管理对于安全怎么强调都不过分，最大限度地提高系统的安全性已成为亟待解决的问题。

从系统和管理的层面控制错误发生思维的藩篱和技术的屏障n用药错误属小概率事件。

医院药师以往更多是运用流行病学方法进行事件调查、统计和科学研究，但这种方法对于偶发小概率不良事件并不适用；

n正因为如此，我们应对用药错误还缺乏有效的技术手段和工具；

他山之石可以攻玉Tominimisepatientsafetyincidents,healthcareshouldlearnfromsafety-criticalindustriesandtargettheunderlyingsystemsfailuresDavidCousins思维的藩篱和技术的屏障n例如：

RCA作为一种回顾性的失誤原因解析工具,在工业界已运用30余年，特別是在高风险产业，如核电、航空界等；

而医疗界只是近10余年来才开始学习和运用；

以美国为例，JCAHO1997年才引用至医院调查不良事件；

根本原因分析（RCA）nRootCauseAnalysis；

n进行RCA的主要目标是要发掘n发生了什么事?

n事情为什么会进行到此地步?

n什么办法能够阻止问题再次发生?

RCA的精髓nRCA的核心理念为：

分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，找出预防措施，制定可执行的计划，避免类似事件再次发生，从而营造一种良性的安全文化；

失效模式与影响分析（FMEA）nFailuremodeandeffectsanalysis；

n对系统范围内潜在的失效（错误、失误、缺陷等等）模式（方式，为什么会失效）加以分析，按照严重程度加以分类，确定失效对于该系统的影响。

失效模式与影响分析（FMEA）n20世纪40年代后期，美国空军正式采用了FMEA。

后来，航天领域将FMEA用于避免代价高昂的火箭技术发生差错。

其中的一个例子就是阿波罗太空计划；

n20世纪70年代后期，福特汽车公司在平托事件之后，在汽车行业采用了FMEA。

同时，他们还利用FMEA来改进生产和设计工作。

备注：

如潜在问题在红色区域，则应该不惜成本阻止其发生，（如果成本大于可接受范围，则放弃该项目）。

如潜在问题在橘红色区域，应安排合理的费用来阻止其发生。

如潜在问题在黄色区域，应采取一些合理的步骤来阻止发生或尽可能降低其发生后造成的影响。

绿色区域，准备应急计划，该部分的问题是反应型，即发生后再采取措施，而前三类则是预防型。

失效可能-影响程度矩阵图干预效果-执行难易矩阵图n过去，包括现在，我们总是习惯于从失效（事故）中学习经验和教训，这是一件代价高昂而又耗费时间的事情。

而FMEA则是一种在小样本情况下研究失效/故障影响及因果关系的更为系统的方法；

n亡羊补牢不如防患于未然；

失效模式与影响分析（FMEA）nDeathnSevereharmnModerateharmnLowharmnNoharmnNear-error不同等级用药错误报告的价值DavidCousins对于优秀的、敏感的管理者来说，用药错误隐患报告也是有价值的；

如何获得有价值的用药错误报告n文化，还是文化！

n受到医务人员信赖的报告系统；

n报告已经处理的错误/事故；

n让报告者受到鼓励；

n鼓励患者报告；

用技术和设计促进用药安全DavidCousins患者安全设计药物包装图形设计指南患者安全设计注射用药物标签与包装指南DavidCousins用颜色区分相似的标签DavidCousins通过设计让标签清晰易读DavidCousins中国药学会医院药学专业委员会用药安全专家组n中国药学会医院药学专业会用药安全专家组成立暨项目启动会于2011年12月19日在北京新侨饭店召开；

n参会的项目组成员有李大魁教授、朱珠教授、袁锁中教授以及来自全国各地的近20位药学专家；

中国药学会医院药学专业委员会用药安全专家组n李大魁教授对专家组的建设提出了三点建议：

n要充分发挥学会的沟通桥梁作用；

n开展工作要考虑中国特色；

n用药安全是一项公益事业；

用药安全专家组开展的项目n药学服务视觉标识系统的研究；

n高危药品管理策略的研究；

nLASA药品数据库的建设；

n用药安全案例解析系列研讨会；

n中国高危药品目录遴选；

用药安全标识的国际研究用药安全标识研究用药安全标识研究用药安全标识研究高危药品管理策略的研究nA级高危药品是高危药品管理的最高层，是使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险高的高危药品，医疗单位必须重点管理和监护；

nA级高危药品目录ABCLASA药品数据库的建设n盐酸舍曲林片（左洛复）n治疗用途：

抑郁症、强迫症。

n主要不良反应：

消化道反应、眩晕、嗜睡、失眠、性功能障碍等。

n阿托伐他汀（立普妥）n治疗用途：

高胆固醇血症患者，或混合性高脂血症。

消化道反应、转氨酶升高、肌痛、肌病、肌炎、关节痛等。

n警示语：

如误用可导致贻误病情和意外不良反应的伤害。

用药安全案例解析系列研讨会n案例描述n2012年12月4日晚10时许，患儿“小毅”因为呕吐症状前往医院就医。

一名进修医生单独在急诊值班，本应为患儿使用抗病毒药阿糖腺苷阿糖腺苷注射液，结果却处方为阿糖胞苷阿糖胞苷注射液；

n药师收到处方后感觉困惑，曾与医师联系确认，但医生未予更正；

护士也未发现这一错误，当天患儿输入阿糖胞苷阿糖胞苷注射液200毫升。

第二天，一名资深护士发现了这一错误；

n之后发现当天夜间就诊的其他9名患儿发生了同样的用药错误；

用药安全案例解析系列研讨会n加强信息系统的建设：

通过限制、警示措施防止用药错误；

n高危药品与适应证、病情关联；

n开出本科室或处方医生罕用药时，信息系统给予警示；

n完善处方权限管理，限制跨科开药；

n严格执行卫生部及医院的相关规定：

如进修医师不能单独出急诊；

进修医师须经统一的培训、考核上岗，培训内容包括熟悉医院的HIS系统；

用药安全案例解析系列研讨会n发挥药师处方审核及干预的作用：

有严重配伍禁忌或用药错误的处方要干预到底，必要时需请示上级药师；

n有严重疑问的处方，须有上级医师签字而非处方医师本人签字；

n建立标准化的高危药品用药方案（SOP）；

用药安全案例解析系列研讨会n建议建议n政府与学术团体共同搭建一个用药安全的研究、管控平台是一种好的模式。

n应不定期多次召开针对典型的、影响大的用药差错事件案例分析研讨会，以形成共识，吸取教训，及一反三，避免同类事件的发生。

n卫生部可以将专家共识中重要的建议转化为医院等级评审或医院质量管理的具体考核指标，用行政手段干预、管控用药差错。

用药安全案例解析系列研讨会n中国药学会医院药学专业委员会可以组织用药安全专家编写用药安全培训手册，由卫生部推荐发至各医院，医师、药师、护士经培训、考核合格后上岗，增强医务人员用药安全的意识。

n充分发挥中国药学会医院药学专业委员会的学术组织作用，建立完全非官方的用药差错报告系统，鼓励全国各医院上报用药差错，在全国范围内进行分享，避免类似的错误再次发生。

中国高危药品目录遴选n2009年卫生部在医疗机构药学部门建设与管理和卫生部医院药事管理检查项目与评价标准（征求意见稿）中明确提出医疗机构要加强高危药品的管理（如：

定位存放和标示醒目等）；

n由于环境、用药习惯和人种的不同，我国医疗机构应参考ISMP的分类，结合临床用药情况，制定我国的高危药品目录，以促进高危药品管理的规范化，减少药物不良事件的发生；

中国高危药品目录遴选n制定我国高危药品目录面临的问题制定我国高危药品目录面临的问题n无高危药品遴选原则；

n用药错误上报系统尚不完善；

n如何确定高危药品目录如何确定高危药品目录n调查研究：

耗时长、投资大；

n医务人员不敢上报自己的用药差错；

n专家意见专家意见：

n采用德尔菲法，设计调查问卷，运用匿名方式反复多次征询意见和进行背靠背交流，充分发挥专家的