医疗机构变更申请表2011.doc
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附表6
批准文号:
字()第号
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称滨州医学院附属医院无棣医院
登记号
(医疗机构代码)
法定代表人王钦
(主要负责人)
申请日期2011年03月09日
中华人民共和国卫生部制
附表6-1
(一)申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
山东省无棣县院前街187号
山东省无棣县院前街187号
山东省无棣县腾达大街中段
法定代表人
(主要负责人)
服务对象
社会
服务方式
门诊、急诊、住院、其它
注册资金(资金)
合计:
10644万
固定资金:
固定资金:
流动资金:
流动资金:
诊疗科目
综合
增加:
重症医学科
床位(牙椅)
330
600
备注
(二)提 交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交文件、证件
事业单位法人证书
医疗机构执业许可证
组织机构代码证
增加执业地点和床位的申请
增设重症医学科的申请
申请变更登记理由
法定代表人
(主要负责人)签字:
年月日
医疗机构地址:
山东省无棣县县城院前街187号(老院区)
邮编:
251900联系人:
杨炳臣电话:
0543-6320470
上级主管部门签署
意见
年月日(盖章)
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见
受理通知编号:
签字:
年月日
审查
(调查、
核实)
人员
意见
签字:
年月日
(核准变更登记事项)
登记号:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准变更后登记事项
名称
地址
法定代表人(主要负责人)
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金(资本)
诊疗科目
床位(牙椅)
备注:
主审人意见
签字:
年月日
主管领导意见
签字:
年月日
局长核批
签字:
年月日
(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准日期
领证签字
领证日期:
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记文件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字:
年月日
医疗机构登记公告刊登情况记录
记录人签字:
年月日
备注
6