华侨大学学生分散实习申请表.doc

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华侨大学学生分散实习申请表

学生

信息

姓名

性别

男

学号

学院

专业

制药工程

E-mail

联系电话

实习住宿地：

手机：

家长：

实习

单位

信息

单位全称

邮编

单位地址

电话

实习单位指导教师姓名

E-mail

职称

联系电话

实习

内容

安排

计划实习时间

年月日至年月日共周

实习岗位、内容与安排

实习单位意见

实习单位盖章：

年月日

申请人意见

本人主动申请、自主联系到进行为期周的实习。

保证实习期间，遵守学院有关管理规定。

学生签字：

年月日

家长

意见

学生家长签字：

年月日

学生所在系意见

经审核，同意该生分散实习申请（）

经审核，不同意该生分散实习申请（）

校内指导教师姓名：

系主任签字：

联系人信息

班主任（辅导员）：

联系电话：

校内指导教师：

联系电话：

学生

所在学院意见

分管院长（签字）年月日（公章）

注：

1．“实习单位信息”、“实习内容安排”由实习单位填写。

2．“实习单位盖章”指一级单位或其下设主管职能部门盖章。

3．“联系人信息”须由联系人本人填写。

4.此表一式三份，学生、系、学院各留存一份。