氯诺昔康针剂在围术期镇痛及其它的市场应用(代表培训完整版)PPT文档格式.ppt

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几个问题几个问题5在围术期镇痛及其它的应用围术期镇痛围术期镇痛骨科镇痛骨科镇痛癌痛癌痛结结石石痛痛,人流人流6COX平衡抑制剂（选择性抑制剂）平衡抑制剂（选择性抑制剂）l抑制比IC50COX1：

COX21：

0.6（在正作用与副作用之间一个合适的平衡在正作用与副作用之间一个合适的平衡）双重作用机理l抑制抑制COX酶酶,抑制抑制PG合成而产生抗炎镇痛作用合成而产生抗炎镇痛作用l激活阿片神经肽系统，发挥中枢镇痛作用激活阿片神经肽系统，发挥中枢镇痛作用l（不同点:

不抑制白三烯合成,也不改变花生四烯酸往5-脂质氧化酶的转化途径-这一点很重要,因为花生四烯酸及其5-脂质氧化酶代谢物可能具有抑制疼痛的逆向传导作用,因此具有类阿片类药物的镇痛作用）7基础参数基础参数l注射用氯诺昔康T1/24h起效时间：

2040min维持时间：

8h必记的必记的必记的必记的三个参数三个参数三个参数三个参数8知识重温知识重温l等效剂量比氯诺昔康吗啡曲马多芬太尼哌替啶16mg20mg150mg0.2mg100mg必记的必记的必记的必记的三个参数三个参数三个参数三个参数9英国皇家麻醉师学会英国皇家麻醉师学会围手术期镇痛指南围手术期镇痛指南l英国皇家麻醉师学会英国皇家麻醉师学会1998年制定的年制定的围手术期镇围手术期镇痛指南痛指南表明：

表明：

氯诺昔康是平衡而有效的镇痛药，可作为术后氯诺昔康是平衡而有效的镇痛药，可作为术后轻、中度疼痛的单独或与其他药物联合治疗轻、中度疼痛的单独或与其他药物联合治疗.黄起文，江楠抗炎镇痛药治疗问题的探讨10“成人术后镇痛诊疗专家共识”推荐药物（非甾体类）11术后镇痛的应用术后镇痛的应用l传统术后镇痛药阿片类镇痛药镇痛作用满意，加用PCA后作用时间满意典型的副作用发生率非常高“吗啡替代率吗啡替代率”减少阿片类药物的用量2550，减少副作用加强阿片类药物镇痛作用的配伍效应；

额外的抗炎作用符合“多模式镇痛多模式镇痛”理论12经典阿片类物的不良反应l恶心、呕吐l呼吸抑制l皮肤瘙痒l镇静l头晕l尿潴留l肠蠕动减弱l免疫功能保护不足l术后代谢调理不足13术后镇痛的应用术后镇痛的应用l可应用于中到重度疼痛的各类手术后镇痛可以单用单用：

比如四肢手术或范围小的腹部手术，人流，无痛检查等可以联用联用：

和阿片类药物，曲马多，氯胺酮等药物联用14术后镇痛的应用术后镇痛的应用l给药方法多采用：

PCIA模式模式40mg100ml（/2天）负荷剂量负荷剂量（48mg）背景剂量背景剂量（2ml/h）自控自控（0.5ml/15min）也可以也可以静推静推，肌注肌注（为外科，骨科，肿瘤科等）必记的参数必记的参数必记的参数必记的参数15其它给药方式：

（滴注）其它给药方式：

（滴注）l药液注进小壶，先放完，再放其它药液静脉注射静脉推注静脉滴注16术前镇痛的应用术前镇痛的应用l术前静脉注射824mg“超前镇痛”减少“痛觉敏化”可以明显缩短恢复时间，减少恢复期的躁动和寒战等不良反应北京天坛医院麻醉科王保国等比如神经外科，骨科，人流17“氯氯”用于用于超前镇痛超前镇痛的好处的好处l术前30min内静注8mg1.在伤害性刺激前防止外周和中枢“痛觉敏化痛觉敏化”,从而减少术后疼痛2.因起效时间相对长,而对血液中已有的PE致痛物质无拮抗作用18无痛人流的应用无痛人流的应用l“无痛流产无痛流产”传统模式丙泊酚+芬太尼（曲马多）代替单用“丙”虽然兼顾了镇痛和镇静的优点但两者协同了呼吸和循环的抑制,还有宫缩痛新模式（静脉镇痛）丙泊酚+氯诺昔康:

新模式（药流）米索前列醇氯诺昔康镇痛作用足,苏醒快,无呼吸循环抑制,无宫缩痛无宫缩痛还具抗炎作用l具体剂量在注射丙泊酚前注射8mg（丙泊酚常规用量）在钳刮术前2小时口服“氯”8mg（2片）1920用于用于“无痛流产无痛流产”起效双重呼吸循环抑制苏醒（眩晕）宫缩痛抗炎丙泊酚快有快有无丙泊酚+芬太尼芬太尼快有慢有无丙泊酚+曲马多曲马多快有慢无无丙泊酚+氯诺昔康氯诺昔康快无快无有21无痛检查的应用无痛检查的应用无痛检查无痛检查l用于各种窥镜检查（“无痛检查无痛检查”）“氯诺昔康氯诺昔康+丙泊酚丙泊酚”-缩短苏醒时间,减少丙泊酚的用量（南京军区总院）22无痛检查的应用无痛检查的应用l无痛检查无痛检查咪唑安定咪唑安定1mg芬太尼芬太尼50ug或或氯诺昔康氯诺昔康8mg或或氟比洛芬酯氟比洛芬酯50mg丙泊酚丙泊酚0.8-1.2mg/kg（301医院）医院）23急性创伤急性创伤l急性创伤急性创伤（急诊室）起效时间15-40min;

一小时后缓解率50%，总有效率96%提示:

急诊创伤可用肌注一支8mg即可有效；

并且肌注的不良反应少1%（恶心）24一些结石痛的应用一些结石痛的应用l“尿路积石痛尿路积石痛”（急诊科）肌注一支,半小时缓解疼痛l“胆积石疼痛胆积石疼痛”治疗减少传统的解痉药6542（或盐酸戊乙奎醚）,增加一支氯诺昔康-解痉舒张胆道平滑肌+镇痛+抗炎-解除疼痛,积石下降,增加碎石的机会25在围术期应用的安全性在围术期应用的安全性l氯诺昔康不影响氯诺昔康不影响正常正常血小板功能血小板功能“不影响血小板活化标志物不影响血小板活化标志物CD62P的表达的表达”山东大学齐鲁医院麻醉科-（对创伤时血液高凝状态有轻微的干预作用，对创伤时血液高凝状态有轻微的干预作用，可防止下肢深静脉血栓的形成可防止下肢深静脉血栓的形成）?

26非甾体药物在骨科的应用优势在关节滑液非甾体药物在骨科的应用优势在关节滑液中的浓度较高中的浓度较高27骨科常见疼痛的处理专家建议骨科常见疼痛的处理专家建议（中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会）l

（二）疼痛的处理原则：

应包括五方面。

3尽早治疗疼痛：

疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困难。

因此早期治疗疼痛十分必要。

对术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛提倡超前镇痛（preemptiveanalgesia），即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。

4提倡多模式镇痛提倡多模式镇痛：

将作用机制不同的药物组合在一起，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性、加快起效时间和延长镇痛时间。

目前，常用模式为弱阿片类药物与对乙常用模式为弱阿片类药物与对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药酰氨基酚或非甾体类抗炎药（NSAIDs）等的联合使用等的联合使用，以NSAIDs和阿片类药物或局麻药联合用于神经阻滞。

但应注意避免重复使用同类药物。

28骨科骨科围手术期疼痛处理方案围手术期疼痛处理方案l多模式镇痛：

（1）多途径：

硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等

（2）药物选择多模式：

阿片类与多模式：

阿片类与NSAIDs、COX一一2抑制剂抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；

（3）个体化镇痛：

治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。

关注特殊人群：

（1）儿童；

（2）老年人；

（3）疾病晚期：

（4）认知、交流有障碍者。

-骨科常见疼痛的处理专家建议（中华医学会骨科学分会）29氯诺昔康在骨科手术准备期的应用氯诺昔康在骨科手术准备期的应用l消炎消肿消炎消肿镇痛镇痛治疗治疗降低体内皮质醇浓度，降低机体应激反应，有利于正常免疫应答的维持；

抑制前列腺素合成的同时，对内毒素诱导的IL有明显的抑制，对致炎细胞因子的生成有中等程度的抑制l中重度的镇痛作用，减少病人的焦虑，消除肌肉紧张30骨关节腔内注射治疗骨关节腔内注射治疗OA,RAl中山大学附属二院骨外科，风湿内科关节腔注射：

一周1次，8mg，共三周发现疼痛减轻程度，晨僵持续时间有明显疗效，且耐受性良好俄罗斯研究比较成熟，应用比较广泛31NSAIDs在骨折愈合过程及骨整合过程中在骨折愈合过程及骨整合过程中可能可能的负面的负面作用作用选择性COX一2抑制剂到底是否会影响骨折愈，目前尚无一个一致的结论。

从理论上和现存的研究资料似乎让人更倾向于认为选择性COX一2抑制剂对骨折愈合是有影响的，但这种影响是否只停留在理论水平，对实际作为疼痛处方应用并不构成有力的反面证据，我们仍不得而知?

32肿瘤领域的应用常规的常规的“围术期镇痛围术期镇痛”常规癌痛三阶梯疗法常规癌痛三阶梯疗法特特别是是“骨骨转移性癌痛移性癌痛”33三阶梯疗法中的地位三阶梯疗法中的地位l第一阶梯药物第一阶梯药物（镇痛作用最强的非甾体药物之一）l第二阶梯药物的替代药物和辅助药物第二阶梯药物的替代药物和辅助药物（减少阿片类药物的应用；

和阿片类药物的联用）34第二阶梯药物的替代，辅助药物临床的益处：

减少阿片类药物的不良反应；

术后代谢调理；

对免疫功能的保护；

35联合用药联合用药按“多模式镇痛理论”，氯诺昔康可以和临床上常用的镇痛药联用，可以加强镇痛效果减少副作用缩短恢复时间l吗啡l芬太尼l丙泊酚l曲马多l氯胺酮除了不能和非甾体类（对乙酰氨基酚除外）合用36“氯氯”联合联合“芬太尼芬太尼”合用的好处合用的好处芬太尼是目前PCA泵术后镇痛的经典药物,在达到良好镇痛效果的浓度时会引起呼吸抑制而合用后:

减少芬太尼的用量2550（40mg氯+0.5mg芬/100ml;

芬1.2-1.5mg/100ml）“吗啡替代率吗啡替代率”37和曲马多的比较和曲马多的比较起效时间相近，作用时间相近；

镇痛作用相近，起效时间相近，作用时间相近；

镇痛作用相近，适应症适应症相近相近副作用明显减少副作用明显减少但曲马多可用于PCEA而氯诺昔康目前没有用于PCEA的确切资料38寻找目标科室思路寻找目标科室思路1曲马多的应用曲马多的应用l曲马多在WHO三阶梯疗法：

第二阶梯用药氯诺昔康：

第一阶梯和第二阶梯用药起效时间相近，作用时间相近；

镇痛作用相近，适应症起效时间相近，作用时间相近；

镇痛作用相近，适应症相相近近副作用明显减少副作用明显减少但曲马多可用于PCEA而氯诺昔康目前没有用于PCEA的确切资料39寻找目标科室思路寻找目标科室思路2止痛针的应用止痛针的应用l杜冷丁l凯纷（氟比洛芬酯脂微球注射液）l高乌甲素（乌头碱）l诺杨（酒石酸布托啡诺作用于阿片受体）l盐酸奈福泮注射液（奈福泮在给药1h内呕吐发生率有10%30%；

出汗率（16.7%））40联合联合用药用药812mg布托啡诺布托啡诺812mg氯诺昔康氯诺昔康（“酒石酸布托啡诺镇痛专家共识”）（40mg间苯三酚间苯三酚静注静注40mg静滴）静滴）8mg氯诺昔康氯诺昔康5mg地佐辛地佐辛术前术前8mg氯诺昔康术后氯诺昔康术后41应用科室应用科室13个地区个地区107家医院代表销量家医院代表销量71新药销售部新药销售部42最新的药物最新的药物不良反应不良反应（所有非甾体类药所有非甾体类药）l三大绝对禁忌症:

溃疡活动期溃疡活动期;

血小板功能障碍血小板功能障碍;

心血管危险因素心血管危险因素l有高血压高血压和/或心衰心衰（如液体潴留和水肿）病史的患者应慎用心血管不良事件的风险心血管不良事件的风险43氯诺昔康的不良反应氯诺昔康的不良反应-据维普资讯据维普资讯l已有的不良反应报道5篇水肿-（达路）激素+息斯敏（对症治疗）（对症治疗）皮疹过敏-氯雷他定腹泻腹痛眩晕（达路）咳嗽44氯诺昔康的不宜氯诺昔康的不宜-据维普资讯据维普资讯l应用科室儿童:

暂不是