护理风险评估制度培训2PPT推荐.ppt

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遇抢救等情况可延长至66小时内小时内完成完成三、填写专项三、填写专项（跌倒、坠床、压疮、（跌倒、坠床、压疮、管路滑脱）管路滑脱）护理风险因素评估表依据：

护理风险因素评估表依据：

11、跌倒、坠床、跌倒、坠床（11）风险指数）风险指数1414分轻度危险分轻度危险5858分中度危险分中度危险88分以上高度危险分以上高度危险（22）1414分轻度危险分轻度危险，应告知患者，应告知患者预防跌倒、坠床的注意事项，采取预预防跌倒、坠床的注意事项，采取预防措施防措施（33）5858分中度危险分中度危险，应填写专项，应填写专项评估表，启动应急预案，采取有效防评估表，启动应急预案，采取有效防范措施，悬挂警示标识等范措施，悬挂警示标识等（44）88分以上高度危险。

分以上高度危险。

应填写专应填写专项评估表，启动应急预案，采取有效项评估表，启动应急预案，采取有效防范措施，悬挂警示标识，加强巡视，防范措施，悬挂警示标识，加强巡视，密切观察，做好床头交接班密切观察，做好床头交接班22、压疮、压疮（11）采用）采用NortonNorton评分法：

评分法：

评分评分1414分，提示患者有发生压分，提示患者有发生压疮的风险疮的风险1212分高度风险分高度风险88分极度风险分极度风险（22）评分评分1414分分即可启动防范措施，即可启动防范措施，告知患者防范压疮的注意事项，严格告知患者防范压疮的注意事项，严格床头交接班床头交接班（33）评分评分1212分分即填写压疮风险即填写压疮风险评估表，启动应急预案，采取有效的评估表，启动应急预案，采取有效的防范措施，悬挂警示标识，加强巡视，防范措施，悬挂警示标识，加强巡视，密切观察，严格床头交接班，跟踪监密切观察，严格床头交接班，跟踪监控，做好记录控，做好记录（44）评分评分88分分极度风险，填写压极度风险，填写压疮风险评估表，启动应急预案，采取疮风险评估表，启动应急预案，采取有效的防范措施，悬挂警示标识，加有效的防范措施，悬挂警示标识，加强巡视，密切观察，跟踪监控，严格强巡视，密切观察，跟踪监控，严格床头交接班，做好记录床头交接班，做好记录33、管路滑脱、管路滑脱（11）风险指数）风险指数1133分为低度危险分为低度危险4-84-8分为中度危险分为中度危险88分为高度危险分为高度危险（22）1155分应采取预防措施，告知分应采取预防措施，告知患者预防管路滑脱的注意事项患者预防管路滑脱的注意事项（33）66分应填写防范患者管路滑分应填写防范患者管路滑脱风险评估表并应采取有效防范措施，脱风险评估表并应采取有效防范措施，悬挂警示标识，加强巡视，严格交接悬挂警示标识，加强巡视，严格交接班班四、经评估患者无风险存在四、经评估患者无风险存在则无需填写专项评估表则无需填写专项评估表；

如患者病情；

如患者病情发生变化（手术、分娩、病情恶化等）发生变化（手术、分娩、病情恶化等）时应随时评估时应随时评估五、首次护理风险因素评估如无风五、首次护理风险因素评估如无风险因素险因素

（一）压疮可填

（一）压疮可填2424分，以此类推分，以此类推

（二）跌倒、坠床可填

（二）跌倒、坠床可填00分，以此类推分，以此类推（三）管路滑脱可填（三）管路滑脱可填00分，以此类推分，以此类推六、再评估时间六、再评估时间：

入院患者经初评：

入院患者经初评后，对有风险因素的患者，应实行再后，对有风险因素的患者，应实行再评估评估11、有压疮风险因素患者每日评估、有压疮风险因素患者每日评估一次，病情好转后每周评估一次，病情好转后每周评估11次；

次；

88分极度风险每班评估分极度风险每班评估11次，至风险因素次，至风险因素消除消除22、有跌倒、坠床风险因素患者每、有跌倒、坠床风险因素患者每周评估一次至风险因素消除周评估一次至风险因素消除33、有管道滑脱风险因素、有管道滑脱风险因素、类、类导管导管患者每天评估患者每天评估11次，次，类导管每类导管每2天天评估一次评估一次至风险因素消除至风险因素消除七、患者风险评估表应入病历排在护理七、患者风险评估表应入病历排在护理记录之前，其排列顺序应为：

记录之前，其排列顺序应为：

11、首次护理评估单、首次护理评估单22、患者首次护理风险评估表、患者首次护理风险评估表33、患者跌倒、坠床风险评估表、患者跌倒、坠床风险评估表44、患者皮肤压疮风险评估表、患者皮肤压疮风险评估表55、患者管路滑脱风险评估表、患者管路滑脱风险评估表66、危重病人风险因素评估单、危重病人风险因素评估单八、患者转科八、患者转科患者转科时将患者转科时将“住院患者跌倒、坠住院患者跌倒、坠床、压疮、管路滑脱风险因素评估表床、压疮、管路滑脱风险因素评估表”交转入科室继续评估填写交转入科室继续评估填写危重患者病情风险评估制度危重患者病情风险评估制度安全护理制度和防范措施安全护理制度和防范措施一、危重病人风险评估制度一、危重病人风险评估制度

（一）对危重患者进行病情评估的

（一）对危重患者进行病情评估的目的是早期发现危及患者生命的生理目的是早期发现危及患者生命的生理异常现象，确定纠正异常现象的适当异常现象，确定纠正异常现象的适当措施，早期做出诊断，以赢得患者的措施，早期做出诊断，以赢得患者的抢救时机抢救时机

（二）危重患者病情变化的风险评

（二）危重患者病情变化的风险评估应从以下几个方面评估：

神经系统估应从以下几个方面评估：

神经系统的评估、呼吸系统的评估、心血管系的评估、呼吸系统的评估、心血管系统的评估、营养或代谢系统评估、排统的评估、营养或代谢系统评估、排泄系统的评估、实验室检查、坠床、泄系统的评估、实验室检查、坠床、压疮、导管滑脱风险因素的评估等压疮、导管滑脱风险因素的评估等（三）每班主管护士均需根据患者（三）每班主管护士均需根据患者病情评估对分管的重病患者，密切监病情评估对分管的重病患者，密切监测与记录，给予有效的护理措施，并测与记录，给予有效的护理措施，并需班班床头交接需班班床头交接（四）患者病情加重时再评估，应（四）患者病情加重时再评估，应由高级责任护士执行，并落实相应的由高级责任护士执行，并落实相应的护理措施护理措施（五）每日患者的评估包括一般情（五）每日患者的评估包括一般情况评估及根据病情选择评估系统。

各况评估及根据病情选择评估系统。

各系统评估内容如下：

系统评估内容如下：

11、中枢神经系统评估、中枢神经系统评估（11）患者入院时，颅脑损伤、脑血）患者入院时，颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、术后、管疾病、心肺复苏前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估物时应随时评估（22）意识障碍患者使用）意识障碍患者使用GlasgowGlasgow评评分标准评估患者意识障碍或昏迷程度分标准评估患者意识障碍或昏迷程度（33）发现患者意识改变，应同时）发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小、对光观察患者生命体征、瞳孔大小、对光反应、眼球运动等有无改变，以评估反应、眼球运动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能患者的中枢神经功能22、呼吸系统评估、呼吸系统评估（11）评估自主呼吸情况及呼吸形态。

）评估自主呼吸情况及呼吸形态。

无论患者是否出现呼吸衰竭，呼吸频无论患者是否出现呼吸衰竭，呼吸频数改变均提示病情危重数改变均提示病情危重（22）观察人工气道的种类、深度、）观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。

有无气道梗阻，通固定及气囊情况。

有无气道梗阻，通过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的证据。

应注意气道梗阻患者若出现高证据。

应注意气道梗阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化，往往提示碳酸血症或意识状态恶化，往往提示代偿机制耗竭，或心动过缓提示即将代偿机制耗竭，或心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停发生心跳呼吸骤停（3）观察呼吸机运行情况）观察呼吸机运行情况（4）观察两肺呼吸音。

听诊时）观察两肺呼吸音。

听诊时注意有无哮鸣音。

应注意上气道梗阻注意有无哮鸣音。

应注意上气道梗阻患者可能没有哮鸣音，特别是病情极患者可能没有哮鸣音，特别是病情极重的患者重的患者（5）观察血气分析情况）观察血气分析情况（6）胸腔闭式引流者：

观察水）胸腔闭式引流者：

观察水柱波动情况，引流物颜色、性质和量柱波动情况，引流物颜色、性质和量33、心血管系统评估、心血管系统评估（11）观察心电监护连接情况）观察心电监护连接情况（22）对心电、血压、血氧饱和度监）对心电、血压、血氧饱和度监测示波结果，及时评估并记录测示波结果，及时评估并记录44、排泄系统评估、排泄系统评估（11）观察留置尿管情况，是否通畅，）观察留置尿管情况，是否通畅，引流尿液颜色、性质和量引流尿液颜色、性质和量（22）观察液体平衡、特殊指标等情况）观察液体平衡、特殊指标等情况（33）观察有无异常排尿）观察有无异常排尿（44）观察有无异常排便）观察有无异常排便55、实验室检查、实验室检查重点关注实验室检查指标包括：

动重点关注实验室检查指标包括：

动脉血气、电解质、肾功能、血常规及脉血气、电解质、肾功能、血常规及凝血指标等危急值报告情况凝血指标等危急值报告情况66、认真对坠床、压疮、管道滑脱风、认真对坠床、压疮、管道滑脱风险因素进行评估及再评估并采取有效险因素进行评估及再评估并采取有效防范措施，提高对患者危险因素判断防范措施，提高对患者危险因素判断的敏感性的敏感性（六）责任护士每日评估病情后，（六）责任护士每日评估病情后，采取相应的护理措施并评价效果，及采取相应的护理措施并评价效果，及时记录在护理记录单上时记录在护理记录单上（七）备好必要的抢救药品和设备（七）备好必要的抢救药品和设备随时准备抢救随时准备抢救（八）评估与再评估时间界定（八）评估与再评估时间界定11、医嘱下病危或病重即应认医嘱下病危或病重即应认真评估并填写危重患者风险因素评估真评估并填写危重患者风险因素评估表表22、再评估每天一次，至医嘱再评估每天一次，至医嘱停止病危或病重为止停止病危或病重为止二、危重患者安全护理制度和风险二、危重患者安全护理制度和风险防范措施防范措施

（一）危重患者安全护理制度

（一）危重患者安全护理制度11、保证危重患者基础护理安全：

、保证危重患者基础护理安全：

（11）昏迷、瘫痪等患者注意保持肢）昏迷、瘫痪等患者注意保持肢体功能位置，定时按摩，