全国二级医院原发性乳腺癌规范化诊疗指引Word文档下载推荐.docx
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确定诊断
手术
新辅助化疗
临床分期
病理分期
综合治疗
随访
5诊断依据
5.1病因
月经初潮年龄和绝经年龄与乳腺癌的发病有关。
初次足月产的年龄越大，乳腺癌发病的危险性越大。
哺乳总时间与乳腺癌危险性呈负相关。
有乳腺癌家族史、高脂饮食、肥胖、外源性雌激素过多摄入可增加发生乳腺癌的危险。
5.2高危人群
5.2.1有明显的乳腺癌遗传倾向者。
5.2.2既往有乳腺导管或小叶中重度不典型增生或小叶原位癌患者。
5.2.3既往行胸部放疗的淋巴瘤患者。
5.3临床表现及体征
5.3.1乳腺肿块
为乳腺癌最常见的症状。
常为无痛性，有时伴有皮肤黏连、皮肤水肿、橘皮样变，皮肤溃烂等。
部分有乳头溢液，常见于发生于大导管者或导管内癌者。
当病灶侵犯乳头或乳晕下区时，可引起乳头偏向肿瘤一侧、扁平、回缩、凹陷、糜烂等。
5.3.2乳头溢液
少数乳腺癌表现为乳头溢液。
多为血性溢液，可伴有或不伴有乳腺肿块。
5.3.3淋巴结肿大
乳腺癌可转移至腋窝淋巴结，表现为腋窝单发或多发淋巴结肿大。
而锁骨上及颈部淋巴结肿大为乳腺癌晚期症状。
5.3.4隐匿性乳腺癌
少数病例以腋窝淋巴结肿大作为首发症状而就诊，而未找到乳腺原发灶。
5.3.5炎性乳癌
生长迅速，临床表现为乳腺广泛发红，伴有局部皮肤水肿，局部皮肤温度可有轻度升高。
本病易误诊为乳腺炎，两者鉴别要点是乳腺炎疼痛较重、局部皮肤温度升高明显，常伴有发热等全身症状。
5.4辅助检查
5.4.1实验室检查
乳腺癌的肿瘤标记物在诊断方面均只能作参考。
在术后复发和转移的监测方面可能更有价值。
常用的有CAl53、CEA、CA125等。
5.4.2影像学检查
5.4.2.1乳腺X线摄影是乳腺癌影像诊断最基本的方法，可检出临床触诊阴性的乳腺癌。
常规摄片体位包括双侧乳腺内外侧斜位（MLO）及头足位（CC），必要时可采取一些特殊摄影技术，包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影，使病灶更好地显示。
不建议对35岁以下、无明确乳腺癌高危因素、或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线检查。
美国放射学会（ACR）制定了乳腺影像报告及数据系统（BI-RADS）分类，见附录3。
5.4.2.2乳腺超声检查超声成像简便、经济，无辐射，可用于所有怀疑为乳腺病变的人群，是评估35岁以下妇女、青春期、妊娠期及哺乳期妇女乳腺病变的首选影像检查方法。
可同时进行腋窝超声扫描，观察是否有肿大淋巴结。
5.4.3细胞学及病理组织检查
5.4.3.1细胞学及组织学检查：
对乳头溢液作细胞学涂片检查，乳头糜烂疑为Paget氏病时可行糜烂部位的刮片或印片细胞学检查；
细针穿刺吸取细胞学检查简便易行，应用广泛，假阳性率约为1％。
针吸细胞学检查对预后无影响。
活组织检查分切除和切取活检。
除非肿瘤很大，一般均应作切除活检。
5.4.3.2粗针穿刺组织学检查可在B超、乳腺X线像引导下进行，粗针穿刺检查可获得组织学证据，并可进行ER、PR、HER-2等免疫组化检测，为制定治疗计划提供依据。
建议有条件单位开展该项目，逐步取代开放活检及细针穿刺细胞学检查。
6乳腺癌分类和分期
6.1乳腺癌的分类
乳腺癌组织学分类（WHO2003）
上皮性肿瘤
浸润性导管癌，非特殊类型
8500/3
混合型癌
多形性癌
伴有破骨样巨细胞的癌
伴有绒癌特征的癌
伴有黑色素细胞特征的癌
8022/3
8035/3
浸润性小叶癌
8520/3
小管癌
8211/3
浸润性筛状癌
8201/3
髓样癌
8510/3
粘液癌和其他富于粘液的肿瘤
粘液癌
囊腺癌和柱状细胞粘液癌
印戒细胞癌
8480/3
8490/3
神经内分泌肿瘤
实性神经内分泌癌
非典型类癌
小细胞/燕麦细胞癌
大细胞神经内分泌癌
8249/3
8041/3
8013/3
浸润性乳头状癌
8503/3
浸润性微乳头状癌
8507/3
大汗腺癌
8401/3
化生性癌
纯上皮化生性癌
鳞状细胞癌
腺癌伴梭形细胞化生
腺鳞癌
粘液表皮样癌
上皮/间叶混合性化生性癌
8575/3
8070/3
8572/3
8560/3
8430/3
富于脂质的癌
8314/3
分泌型癌
8502/3
嗜酸细胞癌
8290/3
腺样囊性癌
8200/3
腺泡细胞癌
8550/3
富于糖原的透明细胞癌
8315/3
皮脂腺癌
8410/3
炎症型癌
8530/3
小叶性瘤变
小叶原位癌
8520/2
导管内增生性病变
普通导管增生
平坦上皮非典型增生
非典型性导管增生
导管原位癌
8500/2
微小浸润癌
导管内乳头状肿瘤
中心型乳头状瘤
外周型乳头状瘤
非典型性乳头状瘤
导管内乳头状癌
囊内乳头状癌
8503/0
8503/2
8504/2
良性上皮增生
腺病及其亚型
硬化性腺病
大汗腺腺病
盲管性腺病
微腺性腺病
腺肌上皮腺病
放射性瘢痕/复杂性硬化性病变
腺瘤
管状腺瘤
泌乳腺瘤
大汗腺腺瘤
多形性腺瘤
导管腺瘤
8211/0
8204/0
8401/0
8940/0
肌上皮病变
肌上皮增生症
腺肌上皮瘤
8983/0
恶性肌上皮瘤
8982/3
间叶性肿瘤
血管瘤
9120/0
血管瘤病
血管周细胞瘤
9150/1
假血管瘤样间质增生
肌纤维母细胞瘤
8825/0
纤维瘤病（侵袭性）
8821/1
炎性肌纤维母细胞瘤
8825/1
脂肪瘤
8850/0
血管脂肪瘤
8861/0
颗粒细胞瘤
9580/0
神经纤维瘤
9540/0
神经鞘瘤
9560/0
血管肉瘤
9120/3
脂肪肉瘤
8850/3
横纹肌肉瘤
8900/3
骨肉瘤
9180/3
平滑肌瘤
8890/0
平滑肌肉瘤
8890/3
纤维上皮性肿瘤
纤维腺瘤
9010/0
叶状肿瘤
良性
交界性
恶性
9020/1
9020/0
9020/3
导管周围间质肉瘤,低级别
乳腺错构瘤
乳头部肿瘤
乳头腺瘤
汗管腺瘤
乳头Paget氏病
8506/0
8407/0
8540/3
恶性淋巴瘤
弥漫性大B细胞淋巴瘤
Burkitt淋巴瘤
结外边缘区MALT型B细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤
9680/3
9687/3
9699/3
9690/3
转移性肿瘤
男性乳腺肿瘤
男性乳腺发育
癌
浸润癌
原位癌
6.2乳腺癌分期
原发肿瘤（T）
原发肿瘤的分期定义临床与病理一致。
如果肿瘤的大小由体检得到，可用T1、T2或T3来表示。
如果用乳腺X线摄片或病理学等其他方法测量得到，可用T1的亚分类。
肿瘤大小应精确到0.1cm。
AJCC乳腺癌TNM分期
Tx原发肿瘤无法评估
T0没有原发肿瘤证据
Tis原位癌
Tis（DCIS）导管原位癌
Tis（LCIS）小叶原位癌
Tis（Paget’s）乳头Paget’s病，不伴有肿块
注：
伴有肿块的Paget’s病按肿瘤大小分类。
T1肿瘤最大直径≤2cm
T1mi微小浸润癌，最大直径≤0.1cm
T1a肿瘤最大直径＞0.1cm,但≤0.5cm
T1b肿瘤最大直径＞0.5cm,但≤1cm
T1c肿瘤最大直径＞1cm,但≤2cm
T2肿瘤最大径大＞2cm,但≤5cm
T3肿瘤最大径＞5cm
T4无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤
T4a肿瘤侵犯胸壁，不包括胸肌
T4b乳腺皮肤水肿（包括橘皮样变），或溃疡，或不超过同侧乳腺的皮肤卫星结节
T4c同时包括T4a和T4b。
T4d炎性乳腺癌
区域淋巴结（N）
临床
NX区域淋巴结不能确定（例如曾经切除）
N0区域淋巴结无转移
N1同侧腋窝淋巴结转移，可活动
N2同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移*
N2a同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合
N2b有内乳淋巴结转移的临床征象，而无同侧腋窝淋巴结转移的临床证据*
N3同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴有腋窝淋巴结转移；
或临床上发现同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据*；
或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移
N3a同侧锁骨下淋巴结转移
N3b同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移
N3c同侧锁骨上淋巴结转移
病理学分期（pN）
pNx区域淋巴结无法评估（例如过去已切除，或未进行病理学检查）
pN0无组织学上区域淋巴结转移。
pN11～3个同侧腋窝可活动的转移淋巴结，和/或通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶，但临床上未发现**
pN1mi微小转移（＞0.2mm,但＜2.0mm）
pN1a1-3个腋窝淋巴结转移
pN1b通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶，但临床上未发现**
pN11-3个腋窝淋巴结转移，以及通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶，但临床上未发现**（在阳性腋窝淋巴结阳性淋巴结＞3个的情况下，内乳淋巴结阳性即被归为pN3b，以反映肿瘤符合的增加）
pN24-9个同侧腋窝转移淋巴结转移；
临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移
pN2a4-9个同侧腋窝转移淋巴结转移（至少一个转移灶＞2.0mm,）
pN2b临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移
pN310个或更多的同侧腋窝淋巴结转移或锁骨下淋巴结转移,或临床显示内乳淋巴结转移伴一个以上同侧腋窝淋巴结转移；
或3个以上腋窝淋巴结转移和前哨淋巴结切开检测到内乳淋巴结显示微转移而临床上未显示；
或同侧锁骨上淋巴结转移
N3a
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