心衰2011(上)PPT资料.ppt

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20092009年年心力衰竭的定义心力衰竭的定义o心力衰竭是因各种心血管疾病导致心力衰竭是因各种心血管疾病导致心脏心脏结构或功能结构或功能异常，损害了心室异常，损害了心室的的充盈或射血功能充盈或射血功能而引发的复杂临而引发的复杂临床综合征。

其基本表现是呼吸困难、床综合征。

其基本表现是呼吸困难、乏力，及乏力，及/或液体潴留体征。

或液体潴留体征。

心力衰竭概念要点心力衰竭概念要点o心力衰竭是一种临床综合征，其诊断靠临心力衰竭是一种临床综合征，其诊断靠临床床症状和体征症状和体征，并不存在单一的心衰确诊，并不存在单一的心衰确诊方法。

方法。

o心包、心肌、心瓣膜和大血管的病变均可心包、心肌、心瓣膜和大血管的病变均可导致心衰的临床表现，但绝大多数心衰患导致心衰的临床表现，但绝大多数心衰患者的症状是由心室肌者的症状是由心室肌功能功能受损所致（包括受损所致（包括收缩及舒张功能）。

收缩及舒张功能）。

o左室内径和左室内径和EFEF值正常的心衰患者，其自然值正常的心衰患者，其自然病史和处理方法不同于病史和处理方法不同于EFEF值降低的患者。

值降低的患者。

心力衰竭概念要点心力衰竭概念要点o心功能心功能NYHANYHA分级依据的是活动耐力。

分级依据的是活动耐力。

o但心衰患者的活动耐力与其但心衰患者的活动耐力与其EFEF值之间并无很值之间并无很好的相关性，其原因包括心脏和心外两方面。

好的相关性，其原因包括心脏和心外两方面。

1.1.心脏因素：

心脏因素：

心室顺应性、瓣膜返流程度、心心室顺应性、瓣膜返流程度、心包可扩张性、心脏节律、传导系统异常、右包可扩张性、心脏节律、传导系统异常、右室功能。

室功能。

2.2.心外因素：

心外因素：

外周血管、骨骼肌、肺循环、自外周血管、骨骼肌、肺循环、自主神经系统、肾排钠能力。

主神经系统、肾排钠能力。

心衰的分期系统心衰的分期系统o新指南仍然强调心衰是一种临床综合新指南仍然强调心衰是一种临床综合征，其发展过程可分为四个阶段（征，其发展过程可分为四个阶段（44期），前期），前22期（期（AA期和期和BB期期）尚未发生）尚未发生心衰，但属于心衰高危人群。

心衰，但属于心衰高危人群。

CC期期是是现有或曾有心衰表现且心脏结构异常，现有或曾有心衰表现且心脏结构异常，DD期期指可能须接受更先进专业治疗的指可能须接受更先进专业治疗的顽固性心衰患者。

顽固性心衰患者。

分期系统的意义分期系统的意义这种分期系统认为，心力衰竭象冠状这种分期系统认为，心力衰竭象冠状动脉疾病一样，有明确的危险因素和动脉疾病一样，有明确的危险因素和结构基础。

心力衰竭的进展包括无症结构基础。

心力衰竭的进展包括无症状期和有症状期，针对每一期的治疗状期和有症状期，针对每一期的治疗可降低心力衰竭的发生率和死亡率。

可降低心力衰竭的发生率和死亡率。

o发生了心血管疾病或存在心血管疾病危险因发生了心血管疾病或存在心血管疾病危险因素，但素，但心脏结构和功能正常，未出现心力衰心脏结构和功能正常，未出现心力衰竭症状竭症状。

（如已存在高血压、冠状动脉斑块、。

（如已存在高血压、冠状动脉斑块、糖尿病、肥胖、代谢综合征等）糖尿病、肥胖、代谢综合征等）o干预措施：

干预措施：

治疗高血压、糖尿病、血脂紊乱，治疗高血压、糖尿病、血脂紊乱，冠脉血运重建、控制体重、戒烟限酒、控制冠脉血运重建、控制体重、戒烟限酒、控制甲亢及过速性心律失常、阿司匹林一级预防甲亢及过速性心律失常、阿司匹林一级预防等。

等。

阶段阶段A（有危险因素，无结构异常、无心衰）（有危险因素，无结构异常、无心衰）阶段阶段B（有危险因素、有危险因素、有结构异常、无心衰）有结构异常、无心衰）o发生了器质性心血管疾病，心脏结构和功能发生了器质性心血管疾病，心脏结构和功能已经异常，但未出现过心力衰竭临床症状已经异常，但未出现过心力衰竭临床症状。

（如实验室检查发现心肌缺血（如实验室检查发现心肌缺血/损伤、陈旧损伤、陈旧心肌梗死、心室肥厚、心腔扩大、瓣膜狭窄心肌梗死、心室肥厚、心腔扩大、瓣膜狭窄或关闭不全、或关闭不全、EFEF值减低或舒张功能不全）值减低或舒张功能不全）o干预措施：

AA期所有措施，合适人群应用期所有措施，合适人群应用ACEI/ARBACEI/ARB、受体阻滞剂。

受体阻滞剂。

阶段阶段Co临床上大量的心力衰竭病人均属于此期。

临床上大量的心力衰竭病人均属于此期。

器器质性心血管疾病质性心血管疾病+心脏结构功能异常心脏结构功能异常+既往或既往或目前有心力衰竭症状。

目前有心力衰竭症状。

o干预措施干预措施：

AA、BB两期所有措施；

无禁忌症全两期所有措施；

无禁忌症全部使用部使用ACEIACEI、受体阻滞剂受体阻滞剂；

存在液体潴留；

存在液体潴留使用使用利尿剂利尿剂；

特定患者使用；

特定患者使用醛固酮受体拮抗醛固酮受体拮抗剂、洋地黄类强心剂剂、洋地黄类强心剂、起搏治疗等。

、起搏治疗等。

（有危险因素、有危险因素、有结构异常、有心衰）有结构异常、有心衰）阶段阶段D（终末期心衰）（终末期心衰）o心力衰竭进入到难治性终末期阶段。

心力衰竭进入到难治性终末期阶段。

尽管采尽管采用了优化的药物治疗，仍表现为休息或轻微用了优化的药物治疗，仍表现为休息或轻微运动即有症状，不能完成多数日常活动，经运动即有症状，不能完成多数日常活动，经常有心脏恶液质表现常有心脏恶液质表现（消瘦、贫血、低钠消瘦、贫血、低钠），需多次和延长住院接受强化治疗。

需多次和延长住院接受强化治疗。

o干预措施：

AA、BB、CC期所有措施；

频繁静脉期所有措施；

频繁静脉使用利尿剂；

持续静脉点滴正性肌力药；

考使用利尿剂；

考虑心脏移植及其他手术措施；

临终关怀。

虑心脏移植及其他手术措施；

分期系统与分期系统与NYHA心功能心功能分级的关系分级的关系o这种四期分期系统旨在完善（而非取这种四期分期系统旨在完善（而非取代）纽约心脏病学会（代）纽约心脏病学会（NYHANYHA）的心功）的心功能分级，后者主要用于评判能分级，后者主要用于评判CC期或期或DD期期心衰病人症状的严重性，属医务人员心衰病人症状的严重性，属医务人员的主观判断，可以在短期内频繁变化。

的主观判断，可以在短期内频繁变化。

o四期分期系统相对稳定，如有心衰临四期分期系统相对稳定，如有心衰临床表现的床表现的CC期病人，其期病人，其NYHANYHA可在可在II到到IVIV级间变化，但不可能属于级间变化，但不可能属于BB期。

因此，期。

因此，即使患者处于即使患者处于NYHAINYHAI级，级，CC期的推荐期的推荐治疗仍然适用。

治疗仍然适用。

心力衰竭发生发展的基本机制心力衰竭发生发展的基本机制是心室重构是心室重构o心室重构心室重构是由一系列复杂的分子细胞是由一系列复杂的分子细胞机制导致心肌细胞肥大、凋亡，间质机制导致心肌细胞肥大、凋亡，间质纤维化，心室容量增加、形状改变纤维化，心室容量增加、形状改变（横径增加呈球型横径增加呈球型）。

）。

心肌损害和心室重塑心肌损害和心室重塑NormalRemodeling心心室室重重构构是是一一个个持持续续存存在在的的过过程程心肌梗死后心室重构心肌梗死后心室重构心梗初期心梗初期心梗后期心梗后期整体重构整体重构（小时到天小时到天）（）（数天到数月数天到数月）心室重构与心力衰竭恶性循环心室重构与心力衰竭恶性循环o心腔大小和结构的变化不仅增加了衰心腔大小和结构的变化不仅增加了衰竭心脏心室壁的应力，也同时抑制了竭心脏心室壁的应力，也同时抑制了其机械收缩功能，而且增加了二尖瓣其机械收缩功能，而且增加了二尖瓣口的返流量，这些效应维持并加剧了口的返流量，这些效应维持并加剧了心脏的重构进程。

心脏的重构进程。

心室重构的发生机制心室重构的发生机制o研究表明，内源性神经体液激活在心研究表明，内源性神经体液激活在心室重塑与心力衰竭发生发展进程中起室重塑与心力衰竭发生发展进程中起重要作用。

这些神经体液因子包括去重要作用。

这些神经体液因子包括去甲肾上腺素、血管紧张素甲肾上腺素、血管紧张素IIII、醛固酮、醛固酮、内皮素、精氨酸加压素、肿瘤坏死因内皮素、精氨酸加压素、肿瘤坏死因子等。

子等。

病理生理与临床联系病理生理与临床联系o迄今为止，大规模临床试验结果表明，只迄今为止，大规模临床试验结果表明，只有有受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI/ARBACEI/ARB、醛固酮受体醛固酮受体拮抗剂拮抗剂三类药物具有延缓心室重塑、改善三类药物具有延缓心室重塑、改善心衰病人预后的作用，而内皮素受体拮抗心衰病人预后的作用，而内皮素受体拮抗剂、精氨酸加压素拮抗剂、肿瘤坏死因子剂、精氨酸加压素拮抗剂、肿瘤坏死因子拮抗剂等，均未显现出有益作用。

拮抗剂等，均未显现出有益作用。

识别心力衰竭病人识别心力衰竭病人（靠临床表现）（靠临床表现）o心力衰竭心力衰竭的主要临床表现是主要临床表现是呼吸困难、呼吸困难、乏力乏力（肺淤血及呼吸肌、骨胳肌缺血（肺淤血及呼吸肌、骨胳肌缺血所致），和所致），和肝脏肿大、肢体水肿肝脏肿大、肢体水肿（体（体循环淤血所致）。

循环淤血所致）。

关于左心衰和右心衰关于左心衰和右心衰组成两个心室的肌肉束是相连的，两个组成两个心室的肌肉束是相连的，两个心室还有共同的室间膈，而且体、肺循环心室还有共同的室间膈，而且体、肺循环血流动力学异常发展到一定阶段也会相互血流动力学异常发展到一定阶段也会相互影响。

因此，左心衰和右心衰是分别用于影响。

因此，左心衰和右心衰是分别用于描述肺循环淤血或体循环淤血的术语，并描述肺循环淤血或体循环淤血的术语，并非指哪个心室的损害更严重非指哪个心室的损害更严重。

一般情况下，扩张性心肌病患者左一般情况下，扩张性心肌病患者左右心室功能多同时受损。

而高血压、右心室功能多同时受损。

而高血压、冠心病患者往往先有左心功能异常，冠心病患者往往先有左心功能异常，长期肺静脉高压、肺淤血致肺动脉高长期肺静脉高压、肺淤血致肺动脉高压后，右室功能也开始受损。

压后，右室功能也开始受损。

正常的心功能决定于下列因素：

o正常的前后负荷正常的前后负荷o正常的心肌舒缩功能正常的心肌舒缩功能o正常的心率、节律正常的心率、节律o正常的瓣膜启闭功能正常的瓣膜启闭功能o正常的心包结构正常的心包结构o心房心室顺序收缩心房心室顺序收缩o左右心室同步收缩左右心室同步收缩临床上可引起心衰的心血管疾病依此为：

临床上可引起心衰的心血管疾病依此为：

o冠心病冠心病o高血压病高血压病o心肌疾病心肌疾病o心脏瓣膜病心脏瓣膜病o心包疾病心包疾病o代谢及内分泌疾病代谢及内分泌疾病心律失常往往是心衰的伴随、诱发或加重因素心律失常往往是心衰的伴随、诱发或加重因素o在所有导致心力衰竭的基础心血管疾在所有导致心力衰竭的基础心血管疾病中，以病中，以原发性心肌疾病原发性心肌疾病的临床表现的临床表现最重、预后最差。

主要的临床类型就最重、预后最差。

主要的临床类型就是是“重症病毒性心肌炎重症病毒性心肌炎”和和“扩张性扩张性心肌病心肌病”，