中小学生退学申请表.doc

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附件3

中小学生退学申请表

学校

姓名

性别

年级

所在班级

学籍号

学籍辅号

监护人姓名

监护人电话

退

学

理

由

学生签名：

家长签名：

年月日年月日

学

校

意

见

校长（签名）：

学校（盖章）

年月日

学校学籍

主管部门意见

（盖章）：

年月日

备注

（1）本表一式三份（学生、学校、学校学籍主管部门各一份）。

（2）必须填写学籍号，栏目不得空白。

附：

证明材料

1