护理记录单书写要求11Word格式文档下载.docx
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所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成,危重患者书写更要及时(半小时内完成)医嘱未开记出入量不用记出入量。
1.一级护理患者至少每半小时巡视一次,每2小时记录一次生命体征(体温/脉搏/呼吸/血压);
有心电监护者每小时记录一次监护仪所示(体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度);
表格未含的特殊护理措施,伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明,白班、夜班至少各记录一次。
遇特殊情况(临时降压、止痛、急诊检查等)随时记录。
2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时(如15:
00术毕回病房,则15:
00;
15:
30;
16:
17:
00)测脉搏、呼吸、血压并记录,二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求。
术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求。
3.二级护理至少三天记录一次。
4.二级护理的手术病人术前一天,术后当天、次日至少记录一次。
5.三级护理每周至少记录一次。
(八)护理记录中的诊断尽量用文字书写,如有特殊,且确实是国际统一规定的,用符号书写也可以,但是必须与医生病程记录一致。
(九)在护理记录单页数排序方面,危重与护理记录单互转时应该连续编排,不需要重新再编页数。
(十)首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。
(十一)数字一律用阿拉伯数字,每页日期开始必须是年月日,当页跨月只写月日。
二、记录的内容
首次护理记录是指患者入院后由经管护士/值班护士(上午新收8-3负责;
下午新收12-7负责;
夜间新收当日夜班负责)书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。
首次护理记录的内容包括:
1、入院时间、入院方式、诊断;
2、主诉不适症状;
3、简要病史,与本次发病有关的过去史;
4、生命体征;
5、护理查体获得的阳性体征;
6、生活自理情况(包括异常情况或残疾);
7、护理级别;
8、医嘱饮食要求;
9、治疗、护理措施实施情况及效果;
10、重要的告知项目、效果。
(本项内容也为入院当日交班报告书写内容)
首次护理记录规范样例:
按照表格相关内容填写,日期、时间、生命体征记入表格,病情观察及措施栏内顶格填写:
例1于9:
00由家属陪伴步入病房,诊断胆结石,主诉:
右上腹部疼痛并向右肩背放射2天,神志清楚,精神差,痛苦貌、面色微黄,舌淡红、苔薄白。
2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适,治疗后好转(具体用药不详),2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射,来院就诊B超单回报:
结石性胆囊炎。
入院后给予二级护理,禁食、应用抗生素,纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗,指导宜卧床休息,讲解疾病有关知识,入院宣教已做,患者及家属表示了解。
例2于19:
00由平车推入病房,诊断:
骨盆骨折(骨折)留置尿管及静脉液体由骨2科带入,尿管固定完好,尿液清亮,现在静脉液体5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg50滴/分,液体余约100ml。
自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍3天。
神志清楚,精神差,面色微黄,舌淡红、苔薄白。
入院后给予二级护理,半流食,预防感染,止血,支持并抗休克治疗。
指导绝对卧硬板床休息,按摩受压部位1次/2小时,骨盆带固定骨盆,指导讲解疾病有关知识,入科宣教已做,患者及家属表示了解。
例3于8:
30平车推入病房,诊断为“脑出血”。
呈浅昏迷状态,躁动,双侧瞳孔等大正圆,直径3mm,对光反射灵敏。
左侧肢体肌力Ⅴ级,右侧肢体肌力Ⅰ级。
心电监护示:
窦律,律齐。
入院后给予特级护理,禁食禁饮。
吸氧3L/min。
在征得家属同意后给予约束带约束四肢。
行术前准备,头部备皮,采血送检。
硝普钠以10ml/h输液泵中。
首次记录中如何书写现病史:
首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写,没有则不写。
如:
药物中毒的患者,经急诊洗胃后入院;
心梗患者经急诊心肺复苏后入院;
肠梗阻病人,1月前在某医院做阑尾切除术;
消化道出血病人入院前呕吐物、大便的颜色、性状、量等。
住院过程记录
住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉,发生变化的生命体征,护理查体获得的阳性体征,针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果,重要的健康教育内容、效果等。
住院过程记录样例
21:
00(脉搏/呼吸/血压,发热病人体温)患者自诉头晕头痛,通知值班医生×
×
查看病人后,遵医嘱给予心痛定10mg舌下含服,安慰患者不要紧张,并告知药物的作用。
30自诉头痛头晕减轻,告知患者及家属注意休息,按时服药,患者表示了解。
住院过程记录中特殊情况的书写
每日均要进行的护理观察项目
首次护理记录正常,以后无变化则不需描述;
首次记录有异常情况,则需记录,直至正常或稳定,随时变化随时记录。
神志清楚合作,双侧瞳孔等大正圆3mm,对光反射灵敏,则以后不必写,但要观察,不正常了马上记录。
对静脉留置针穿刺部位的观察,正常,则不需记录,异常,如:
皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出,则必须记录。
时间性的护理操作
如病情稳定,可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。
需2小时翻身,不必每2小时记一次,交班前记录日间协助患者每2小时更换体位,按摩受压部位,观察患者皮肤完整,无红肿。
引流管:
日间每2小时挤压引流管一次,日间共引出血性液体100ml。
手术前记录
应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态,术前护理准备,病人的准备,主要健康教育内容。
术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化(如发热、月经来潮)等,应予以记录。
术前健康教育包括:
训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。
患者新出现的情况:
新出现的症状、心理感受:
尽量用原话。
如病人担心明天的手术,病人诉切口疼痛。
手术前记录样例
患者经应用抗生素药物后,下腹坠胀疼痛症状消失,各项检查已完善,医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术,向患者及家属进行术前健康教育,交代术前、术后注意事项,并给予术前各项准备,效果好。
患者昨晚睡眠约六小时,晨起精神好,自诉:
有些紧张。
安慰患者,消除不良心理,给予麻醉前药物应用,于上午7时40分送入手术室。
手术患者护理记录的内容
内容包括几点回病房;
用的什么麻醉方式,做的什么手术;
回病房后的情况:
是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出,引流条、量、色,输液情况有几组、什么药、余量;
清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果;
手术护理记录样例
患者于上午11:
00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术,13:
00返回病房,带回一组液体5%GS余量300ml40gtt/min静滴。
麻醉清醒,取去枕平卧位,头偏向一侧,一级护理,禁食禁饮,吸氧3L/min,心电监护6小时,(测体温36度,脉搏96次/分,呼吸21次/分,血压120/853mmHg,表格内填写)切口敷料固定良好,无渗出,引流管有血性液体流出。
尿管在位通畅,尿液清亮。
患肢丁字鞋制动,预防卧床综合症,告知患者家属术后注意事项,患者及家属表示了解。
转入护理记录内容
转入护理记录的内容同首次护理
转入护理记录样例
例1于12:
00由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中,林格组500ml60gtt/min,余200ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解。
例2于14:
00由门诊转入我科,担架抬入病房,由门诊带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L,(T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg,表格内填写)
转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的医院名称。
转出护理记录样例
例1(T36℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg表格内填写)。
神志清楚合作,言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。
心率86次/分,律不齐,房颤。
自诉:
“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往×
院,携带氧气袋,护送前往。
例2(T36℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,表格内填写)。
遵医嘱转至×
院,患者昏睡,留置尿管通畅,留置胃管通畅,患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
输血护理记录
记录输血前生命体征,血型,输血量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完毕时间。
样例:
患者血常规回报:
RBC2.5,Hb85,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护士王莉与朱新核对无误后于15:
20输入,15滴/分,15分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于16:
20输血完毕,患者无特殊不适。
出院护理记录
出院护理记录书写应注明:
出院时间,对于出院指导的重要内容应记录;
特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。
出院护理记录样例
患者XXX,以胆结石于X年X月X日入院,于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术,术中顺利,术后各项护理措施得当,伤口恢复好,遵医嘱今日出院,嘱其出院后注意休息,进清淡饮食,保持心情舒畅,门诊随访。
患者及家属表示了解。
七、需要明确的问题
(一)患者自述的记录。
患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料,是必须要记录的。
在书写时,原则上要记患者的原话,并且加双引号。
如果已经整理了,就不要加双引号。
因为病人有很多的方言,口头语或者俗话,很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的,所以护理记录患者自述时大多不加双引号。
但是如果记录的确为患者自述语言,则应加上引号。
(二)病情的观察和记录
护士每天都要反复进行同一项护理操作,要对患者病情进行监测和观察,那么常规观察和护理项