中学生健康体检表模板.doc

中学生健康体检表模板.doc

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中学生健康体检表

学号

学校

班级

姓名

性别

年龄

监护人

病史标志□（1无，0有）

眼科

裸眼视力

右:

左:

检查者：

眼病

沙眼□（1无，0有）

结膜炎□（1无，0有）

内科

血压

检查者：

心

肺

肝

脾

外科

身高

厘米

体重

千克

检查者：

发育情况

□（1良，2中，3差）

头面部

□（1正常，2其它）

脊柱四肢

□（1正常，2其它）

颈部

□（1正常，2其它）

泌尿外

□（1正常，2其它）

骨科

□（1正常，2其它）

普外

□（1正常，3其它）

淋巴结

皮肤科

皮肤

□（1正常，2其它）

其它

检查者：

耳鼻

听力

左耳□（1正常，2其它）

右耳□（1正常，2其它）

检查者：

嗅觉

□（1正常，2迟钝）

其它

口腔

唇腭

□（1正常，2其它）

是否口吃□（1否，2是）

检查者：

牙齿

齿缺失（+）□（1正常，2其它）

其它

体检结论：

体检医生：