3.9.1.1医疗(安全)不良事件报告制度.doc

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医疗（安全）不良事件报告制度与流程

修订日期：

2012年5月25日执行时间：

2012年6月1日

为了保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保病人安全，根据卫生部“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，结合卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》及“患者十大安全目标”精神，特修订医院医疗（安全）不良事件报告制度，具体如下：

一、医疗（安全）不良事件的定义

医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

二、医疗（安全）不良事件的分级

Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。

三、医疗（安全）不良事件类别

根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为9类：

1、病房诊治问题：

包括诊疗记录丢失、错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。

2、不良治疗：

包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

3、意外事件：

包括跌倒、坠床、误吸、无约束固定、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

4、辅助诊查问题：

包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查中出现严重并发症等。

5、手术相关问题：

如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的非计划内再次手术、麻醉相关事件等。

6、医患沟通：

包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突、未行知情告知、未告知先签字同意或未行签字同意、告知与书面记录不一致等。

7.设备器械使用事件：

设备故障或使用不当导致的不良事件。

8.放射安全事件：

如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等

9、其他非上列导致医疗不良后果的事件。

四、接收报告部门

1、医疗不良事件上报医务科；

2、护理不良事件上报护理部；

3、感染相关不良事件上报院感办；

4、药品器械不良事件上报药剂科；

5、医疗设备事件上报设备科；

6、后勤设施不良事件上报总务科；

7、服务及行风不良事件上报党群办；

8、治安安全不良事件上报保卫科；

9、财务、收费不良事件上报财务科。

五、医疗安全（不良）事件报告的范围及原则：

（一）医疗安全（不良）事件报告的范围凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。

（二）医疗安全（不良）事件报告的原则

（1）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》以及我院《《主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度》》执行。

（2）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

①自愿性：

医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人的自愿行为。

②保密性：

该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。

报告人可通过书面、网络、电话等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

③非处罚性：

报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

④公开性：

医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。

公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

六、报告形式

（一）书面报告或Email

（二）紧急电话报告

紧急电话报告仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。

七、各职能部门职责

（一）医务人员和相关科室

①识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。

②相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。

（二）护理部

①指派专人负责收集有关护理的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于每月10日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总上交医务科；

②对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

③负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。

（三）医务科

①专人负责收集《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件每月进行汇总、统计和分析。

②对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

③每季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医院质量与安全管理委员会讨论。

④负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。

（四）医疗质量与安全管理委员会

①每季度对医务科提交的医疗安全（不良）事件汇总情况分析，并制定相关事件的质量持续改进措施。

②根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，按医院《主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度》中的奖罚机制执行。

八、报告程序和处理流程

各科室或个人报告医疗（安全）不良事件（通书面、网络、电话等上报）

职能科室（医务、护理、院感、药剂、

设备、总务、党群办、保卫、财务）

医务科每月汇总

重大事件

一般事件（提出处理意见）

分析评估反馈

组织相关委员会讨论提出整改意见

分管院领导

召开医院专题质量安全会议

（决定处理与改进措施）

说明：

1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告；重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告相应职能科室，由其核实结果后再上报分管院领导。

2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将可能造成的医疗纠纷消灭在萌芽状态。

3、涉及药物不良反应、医疗设备不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。

4、《医疗（安全）不良事件报告表》于每年12月20日前统一报医务科备案。

宣威市第一人民医院

2012年5月25日

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