2010-2013年度全国计划生育优质服务先进单位创建活动育龄群众调查问卷.doc
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全国计划生育优质服务先进单位创建活动育龄群众
调查问卷
2010年度计划生育优质服务技术服务人员调查问卷
1.基本情况：
您所在单位机构性质（辖区医院、辖区妇幼保健机构、社区卫生服务站），年龄：
岁，性别：
，文化程度：
，从事技术服务专业：
，工作年限：
2.您参加过由计划生育部门组织的计卫联合工作培训学习吗？
①参加过②没有参加过
3.卫生机构是否对计划生育工作人员进行过培训？
①有②没有
4.您所在的卫生医疗机构开展计生技术服务业务有那些？
（多选）
①妇科检查及查环查孕查病，②放取环，③人工终止妊娠术，④女扎，⑤男扎，⑥输卵管和输精管复通术，⑦中孕引产术，⑧皮埋术，⑨出生缺陷干预优生优育咨询和指导，⑩艾滋病性病防治知识的宣传咨询和指导，⑪围绕生育节育不育开展相关生殖保健服务，⑫避孕药具不良反应的诊断治疗,⑬其他（请注明）。
5.您认为开展计卫联合，为育龄群众提供计划生育优质服务，对卫生医疗服务有什么影响？
①进一步推动了卫生医疗服务工作②干扰了卫生医疗服务工作③对卫生医疗服务工作影响不大
6.育龄群众应享有的计划生育基本权利是什么？
7.什么是出生缺陷一级预防？
8.用通俗的语言简述5种以上男女性避孕节育方法的利弊。
2011年度创建计划生育优质服务先进单位
调查问卷
填表时请您在相应的选项上打“√”，或在空格处填写相应的文字。
基本情况：
年龄岁，文化程度，职业，婚姻状况（初婚、再婚、离婚、丧偶）
1.您对计划生育服务和作风建设是否满意
①满意②比较满意③不满意
2.您认为本市/县/乡镇的计生技术服务机构在哪些方面需要改进？
（多选）
①服务态度②业务水平③检查和治疗设施④收费合理性⑤环境与卫生状况⑥其他（请注明）
3.您知道可以到哪里领取到免费避孕药具（多选）
①计生人员送药具上门②到计生服务站所和村计生服务室领取③免费自取箱领取④社区（村）医疗点⑤到药具零售点购买⑥其他（请注明）
4艾滋病传播途径是（多选）
①日常接触②性接触③血液传播④饮食传播⑤母婴传播
5.您希望获得哪些方面的计划生育生殖健康知识（多选）
①青春期保健②新婚期保健③优生优育④避孕节育⑤更年期保健⑥老年期保健⑦性病、艾滋病防治
6.您希望通过以下哪些途径获得计划生育生殖健康知识或信息？
（多选）
①培训②报刊杂志③看电视④听讲座⑤计生人员登门宣传⑥电话咨询⑦网上查询⑧其他（请注）
7.目前人口计生部门所提供的计生服务宣传教育内容能不能满足您的需要？
①能满足②基本能满足③不能满足
8.国家为公民提供的免费计划生育技术服务项目有哪些？
（多选）
①避孕药具②放置、取出宫内节育器 ③绝育手术④人工终止妊娠术 ④法律、法规、规章规定的相关医学检查⑥计划生育手术并发症的诊治
9.计划生育服务对象应该享有的十大权利是（不少于3项）
①,②,③,
④⑤,⑥,⑦,⑧,⑨,⑩。
10．您是否知道流动人口在现居住地享受的计划生育服务和奖励、优待
①知道②知道一点③不知道
11．您对计划生育服务和工作作风有什么意见和建议？
2012年度创优育龄群众问卷调查
一、你生了几个小孩？
现在采取什么避孕措施？
不放了什么环？
什么时候放的？
放环的好处？
应注意的地方？
是什么时候取出来的？
是否免费？
生了几个孩子？
避孕措施？
你放了什么环？
什么时候放的？
放环的好处？
应注意的地方？
什么时候取出来？
是否免费？
二、你今年参加过多少次培训？
你得过宣传手册吗？
三、村（社区）里组织过健康检查活动吗？
什么人为你们检查？
四、你听说过艾滋病吗？
它的传播途径是什么？
五、你知道免费孕前优生健康检查吗？
什么人可参加检查？
是否收费？
六、你们参加诚信计生小组吗？
实行诚信计生有什么好处？
参加诚信小组后你们有什么义务？
开展过什么活动？
有什么要求？
七、政府规定的优惠政策你享受了吗？
具体有哪些？
八、人口计生部门是否定期或不定期征求你们的意见？
你们的意见得到采纳或者得到解决吗？
2012年度全国计划生育优质服务先进单位创建活动
育龄群众意见调查表
编号：
省市自治区）：
调查员签名：
县（市、区）：
时间和地点：
被调查对象的基本情况（不记名）：
年龄：
性别：
文化程度：
婚姻：
现有子女数：
男孩女孩
问题
肯定回答
否定回答
不知道/不适用
1．应享受的政府规定的优惠政策你享受了吗？
2．你接受的计划生育（基本）手术是否免费？
3．你现在采取的避孕措施，是你/丈夫决定的吗？
4．村里给你发过生殖健康宣传小册子或上过课吗？
5．你们村实行计划生育村（居）民自治了吗？
您是否签订了协议书？
（以第2问为主）（看协议书）
6．近两年村里组织过健康检查活动吗？
（环情、孕情、疾病）
7．你对计生部门的工作作风、工作态度满意吗？
8．你对县、乡计划生育服务站的环境、技术水平、服务质量满意吗？
9．计生部门是否定期/不定期征求过你的意见和建议？
10．你的意见/建议（具体附后）得到答复或解决了吗？
11.您了解什么是诚信计生吗？
12.您知道“阳光计生”服务热线电话吗？
总得分：
注：
调查对象为在样本点服务站或村组遇到的育龄群众，每人一份调查表。
评分方法：
1．获得肯定回答的题得1分，否定回答扣1分，计算总分用合计得分除以有效题乘100；遇到不知道或不适用的题不记分，在计算总分时从分母中减去1题，如果不知道或不适用的题超过2题作为不及格问卷。
2．每个乡镇合格问卷应不少于10份，调查结束后进行汇总，即合计得分除以调查总人数，再乘100，获得该县的平均分。
您对计划生育工作还有哪些意见和建议？
（请详细记录）
2013年度全国计划生育优质服务先进单位创建活动
育龄群众意见调查表
（评估验收组使用）
编号：
省市自治区）：
调查员签名：
县（市、区）：
时间和地点：
被调查对象的基本情况（不记名）：
年龄：
性别：
文化程度：
婚姻：
现有子女数：
男孩女孩
问题
肯定回答
否定回答
不知道/不适用
1．应享受的政府规定的优惠政策你享受了吗？
2．你接受的计划生育（基本）手术是否免费？
3．你现在采取的避孕措施，是你/丈夫决定的吗？
4．村里给你发过生殖健康宣传小册子或上过课吗？
5．你们村实行计划生育村（居）民自治了吗？
您是否签订了协议书？
（以第2问为主）（看协议书）
6．近两年村里组织过健康检查活动吗？
（环情、孕情、疾病）
7．你对计生部门的工作作风、工作态度满意吗？
8．你对县、乡计划生育服务站的环境、技术水平、服务质量满意吗？
9．计生部门是否定期/不定期征求过你的意见和建议？
10．你的意见/建议（具体附后）得到答复或解决了吗？
总得分：
注：
调查对象为在样本点服务站或村组遇到的育龄群众，每人一份调查表。
评分方法：
1．获得肯定回答的题得1分，否定回答扣1分，计算总分用合计得分除以有效题乘100；遇到不知道或不适用的题不记分，在计算总分时从分母中减去1题，如果不知道或不适用的题超过2题作为不及格问卷。
2．每县（市、区）合格问卷应不少于10份，调查结束后进行汇总，即合计得分除以调查总人数，再乘100，获得该县的平均分。
您对计划生育工作还有哪些意见和建议？
（请详细记录）
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