001全国养老机构业务管理系统离线信息填报表.docx
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全国养老机构业务管理系统
离线信息填报表
2017年3月
填报注意事项：
一、凡是养老床位在10张以上，应该申办设立许可证的养老机构都应填报。
二、表五《入住对象入住信息》中“特困人员救助供养标准信息”，不承担特困人员供养任务的养老机构选填，其余为必填项。
三、标记“▲”符号的信息，不对外接受社会老年人的农村特困人员供养服务机构（农村敬老院）可根据实际情况选填或不填。
机构基本信息表一：
1．机构名称（中文）
会昌县老年护理院
2．开业时间
2016.10.01
3．地址
江西省会昌县文武坝镇红旗大道341号
4．是否收住农村（城市）特困人员
○是收住特困人员机构类型
○农村特困人员供养服务机构（农村敬老院）
○城市特困人员供养服务机构（城市福利院）
√面向社会老年人的养老机构
否
5．所处位置
√城区○郊区○农村
□风景区
6．组织机构代码/统一社会信用代码
组织机构代码
统一社会信用代码_52360733MJD009534G
○无
7．养老机构设立许可证
√有○无
原因：
□无相关消防审核意见□无相关食药监意见
□无相关环评意见□其他___________
8．养老机构法人性质
√社会团体（民办非企业）法人○事业单位法人
○工商企业法人○未经法人登记
○其他
9．养老机构兴办主体
○省级民政部
编制数量______○公办（建）民营
○地市级民政部门
编制数量______○公办（建）民营
√县（区）级民政部门
编制数量______√公办（建）民营
○乡镇人民政府（含地区办事处）
编制数量______○公办（建）民营
○街道办事处
编制数量______○公办（建）民营
○单位、企业或社会组织
○与境外合资、合作
○境外独资
○村委会
○居委会
个人
10．养老机构类别
○自理型养老机构（主要接收自理老年人）
○护理型养老机构（主要接收生活部分自理老年人、生活完全不能自理老年人）
√综合型养老机构（主要接收生活完全自理老年人、生活部分自理老年人和生活完全不能自理老年人）
11．医疗服务方式
内设医疗机构（自我医疗保障）
√自办医院○护理站○医务室
与医疗机构合作（协议医疗保障）
○医院○乡镇卫生院
○村（社区）卫生服务站（中心）
○未开展
12．是否获取卫生部门颁发的执业许可证
√是○否
13．是否具备医保定点资格
√是○否
14．房屋性质
○自有产权√租赁○合作使用○其他
15．是否开展居家和社区养老服务
√是○否
16．是否投保养老机构责任险
○是√否
17．上年度内盈亏状况▲
○盈利○收支平衡√亏损
18．上年度各级政府拨款（运转经费）
（公办机构填写）
年度
万元
19．上年度政府补贴
年度
20．建设补贴
万元
21．运营补贴
万元
22．设施设备补贴
万元
23．人员补贴
万元
24．其他补贴
万元
25．上传图片
图片至少应包括：
整体外观、主要建筑和大门。
请将照片打印一并提交。
机构内部管理信息表二：
1．饮食、穿衣、如厕等服务制度
√有○无
2．护理、陪同就医等服务制度
√有○无
3．膳食制作、就餐、送餐等服务制度
○√有○无
4．康复、保健等服务制度
√有○无
5．志愿服务制度
√有○无
6．社会工作服务制度
√有○无
7．有无与入住对象签订入住合同
√有
□使用民政部门制定的《养老机构服务合同》示范文本
√养老机构自行制定的合同
□签订民政部门制定的特困人员供养服务协议
○无
8．入住对象入住档案
√有○无
9．入住对象健康档案
√有○无
10．是否与各类工作人员签订劳动（聘用）合同
√是○否
11．各类人员的培训制度
√有○无
12．各类人员岗位职责管理和考核制度
√有○无
13．财务管理制度
√有○无
14．固定资产管理制度
√有○无
15．外包服务管理制度
○有√无
16．服务项目收费标准是否在机构内公示
√是○否
17．投诉事件处理制度
√有○无
18．委托代办服务制度
√有○无
机构服务质量信息表三：
1．是否对入住对象进行入院评估
√是评估标准
□民政部制定的评估标准
□地方民政部门制定的评估标准
√机构内部制定的评估标准
□按照《特困人员认定办法》关于生活自理能力的六项指标评估标准
○否
2．机构提供的服务内容
√生活照料服务√膳食服务√清洁卫生服务
√洗涤服务√护理服务√文化娱乐服务
√心理、精神支持及其他社会工作√咨询服务
√教育培训服务√安全保护服务√医疗保健服务
√出行服务√陪同就医服务√短期拖养服务
□其他
3．组织入住对象开展文化娱乐活动频率
○每天○每周2次以上√每月2次以上
○每季度2次以上○每年2次
4．食谱更新频率
√每周更新○每月更新○每季度更新
5．过去一年中入住对象发生压疮的人数
0人
6．过去一年中机构内是否发生过医疗感染或传染病感染
○是√否
7．上年度体检的入住对象人数
62人
8．上年度体检的餐饮工作人员人数
3人
9．过去一年中发生过医疗事故次数
0次
10．过去一年中发生过食物中毒次数
0次
11．过去一年中发生过责任事故次数
0次
12．过去一年服务有效投诉件数
0件
13．是否在机构内进行护理员服务评比
√是
√每年2次以上
○每年1-2次
○每年少于1次
○否
14．是否建立了机构和老年人家属的联席会议制度或其他沟通机制▲
√是○否
15．有无专人负责投诉处理
√有○无
16．定期征求入住对象及家属意见▲
√有○无
17．组成由入住对象参与的膳食管委会
√有○无
18．上年度是否开展机构服务满意度调查
√是○否
19．是否委托第三方进行服务质量评价
○是√○否
机构安全管理信息表四：
1．是否建立门卫制度
√是○否
2．机构周边是否存在自然灾害隐患
○是
○泥石流○洪水○森林火灾
√否
3．机构周边是否存在环境污染隐患
○是√否
4．是否建立每日食品留样制度
√是○否
5．安全管理部门
√有
负责人姓名：
文海涛_联系方式：
18797877753
○无
6．消防管理人员
√有
√兼职○专职
○无
7．机构内是否设置消防安全标识
√是○否
8．是否每天开展日间防火巡查
√是○否
9．是否每天开展夜间防火巡查
√是○否
10．灭火和应急疏散预案
√有○无
11．突发事件应急预案（或突发事件应急管理制度）
√有○无
12．安全教育与培训记录
时间
内容
参加教育培训人员数量
参加人员类别
2016.10.15
消防安全讲座
20
√管理人员√养老护理员
√专业技术人员（医生、护士、康复师、财务、心理咨询师）
□社会工作者□志愿者
√工勤人员□全部
2016.11.09
消防安全讲座
26
√管理人员√养老护理员
√专业技术人员（医生、护士、康复师、财务、心理咨询师）
□社会工作者□志愿者
√工勤人员□全部
2017.01.20
消防演练
30
√管理人员√养老护理员
√专业技术人员（医生、护士、康复师、财务、心理咨询师）
□社会工作者□志愿者
√工勤人员□全部
13．机构内电器燃气、电路、照明灯具、消防安全标识检查记录
时间
检查人
检查结果
2016.10.05
邓诚华
□有故障√无故障
2017.01.05
文海涛
□有故障√无故障
2017.04.01
文海涛
□有故障√无故障
14．每月防火检查记录
时间
检查负责人姓名
2017.02.01
文海涛
2017.03.01
文海涛
2017.04.01
文海涛
15．对建筑消防设施、器材进行维护保养和检测记录
时间
人员姓名
检查方式
2017.02.01
文海涛
√养老机构内部检查□委托专业机构检查
2017.03.01
文海涛
√养老机构内部检查□委托专业机构检查
2017.04.01
文海涛
√养老机构内部检查□委托专业机构检查
16．灭火和应急疏散消防安全演练记录
时间
参加人数
照片（每次记录至少一张照片。
请将照片打印一并提交）
2017.01.20
30
入住对象入住信息表五：
入住对象入住信息
1．总人数
86人
1-1男
30人
1-2女
56人
2．身体自理情况
2-1自理（生活完全自理）
24人
其中：
特困人员
人
2-2介助（生活部分自理）
11人
其中：
特困人员
人
2-3介护（生活完全不能自理）
51人
其中：
特困人员
人
3．身份类别
3-1城市特困人员（三无）
0人
其中：
老年人
0人
其中：
残疾人
0人
其中：
未满16周岁的未成年人
0人
3-2优抚老年人
0人
3-3低保老年人
0人
3-4计划生育特殊困难家庭老年人
0人
3-5农村特困人员（五保）
0人
其中：
老年人
0人
其中：
残疾人
0人
其中：
未满16周岁的未成年人
0人
特困人员救助供养标准信息※（收住农村或城市特困人员的机构必须填写）
注意：
需表一中指标4选“是”的机构填写
4．基本生活标准※
500人/元/月
照料护理标准※
5．一档（完全丧失生活自理）※
2600元/月
6．二档（部分丧失生活自理能力）※
2000元/月
7．三档（具备生活自理能力）※
1300元/月
其中：
分项支出（平均）※
8．膳食费※
49830元/月
9．护理费※
76980元/月
10．水电费※
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