2017年医院质量与安全控制指标体系.doc

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附件2：

天等县人民医院

2017年医院质量与安全控制指标体系

一、总体目标

（一）以卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。

（二）第一章至第六章质量目标达标率：

基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%；  

核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。

（三）第七章日常统计学评价：

各项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。

二、医院质量与安全控制指标体系

根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》中评价指标和监测指标，将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，指标分为以下九类：

1.医院运行评价指标

2.医院运行基本监测指标

3.住院患者医疗质量与安全监测指标

（1）住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用

（2）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用

（3）麻醉质量监测指标

（4）手术后并发症与患者安全指标

4.单病种质量指标

5.重症医学（ICU）质量监测指标

6.急诊质量监测指标

7.合理使用抗菌药物质量监测指标

8.医院感染控制质量监测指标

9.血液透析室质量监测指标

（一）医院运行评价指标（质量与安全目标）

效率指标

1.出院患者平均住院日≤10天。

内科一病区≤10天，内科二病区≤10天，内科三病区≤10天，儿科≤6.3天，新生儿科≤6.5天，ICU≤6.5天，中医康复科≤14天,外科一病区≤8.5天，外科二病区≤10天，外科三病区≤11天，妇科≤6.2天，产科≤4.3，眼科≤6.4天，耳鼻咽喉科≤7.3天，口腔科≤8天

2.择期手术术前平均住院日（天）≤3天

3.病床使用率≤90%（85—90%）

4.病床周转次数≥2.5次／月 

费用指标

5.门诊人均费用合理

6.住院医疗人均费用合理

医疗质量指标

7.医疗核心制度落实率100%

8.入院与出院诊断符合率≥95％

9.治愈好转率≥90％

10.急危重症抢救成功率≥85％

11.住院患者死亡率≤4.0‰

12.临床主要诊断与病理诊断符合率≥60％ 

13.药品和医疗器械临床试验、输血、有创诊疗、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、病情等患者知情同意书执行签署率100% 

14.医疗安全不良事件每百张床年报告≥15件

15.住院终末病历甲级率（二级质控）≥90%（无丙级病案）

16.住院环节病历优级率≥90%

17.门诊病历合格率≥90%

18.门诊处方合格率≥95%

19.出院病历7日归档率100％

20.各种检查申请单合格率≥90%

21.法定传染病报告率100％

22.三基三严考试合格率100%

23.岗位职责考核合格率100%

24.住院超30天患者病情分析率100%

25.出院患者随访率≥80%

26.院内急会诊到位时间≤10分钟，获得会诊结果时间≤30分钟

27.住院手术死亡率≤0.28‰ 

28.手术前后诊断符合率≥90％ 

29.麻醉术前、术后访视率100%

30.麻醉死亡率≤0.02％

31.产后出血率＜5%

32.围产儿死亡率＜15‰ 

33.清洁手术切口甲级愈合率≥97％

医技指标

34.CT检查阳性率≥70%

35.大型X光机检查阳性率≥70％

36.危急值报告率100% 

临床路径与单病种管理

37.符合临床路径标准的患者入组率≥50%

38.入组后完成率≥70%

39.临床路径管理病种平均住院日较实施病种管理前缩短或合理

40.临床路径管理病种单病种总费用增幅同比持平或合理

41.临床路径管理病种治愈及好转率同比上升或合理

42.30天内非计划再次住院比例下降或合理

43.并发症比例下降或合理

44.非计划再次手术比例下降或合理

45.住院单病种管理各项指标达卫生部基本要求

药品使用指标

46.医院抗菌药物品种≤35个。

47.药品收入占业务总收入≤25%

48.住院患者抗菌药物使用率不超过60% （各科另有指标）

49.门诊患者抗菌药物使用率不超过20% （各科另有指标）

50.抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下（各科另有指标）

51.I类手术切口患者预防抗菌药物使用率不超过30% （使用≤24小时）（各科另有指标）

52.手术前预防用药时间正确率100%（术前30分钟至2小时）

临床用血管理

53.开展成分输血比例≥90％

54.输血申请单审核率100%

医院感染管理

55.无菌切口感染率≤1.5％

56.一人一针一管一用一灭菌执行率100% 

57.医院感染现患率≤10％

58.医院感染暴发事件例数0

59. 医院感染现患调查核查率≥96%

60.全员手卫生依从性≥80％、洗手方法正确率≥95%

61.重点部门洗手方法正确率100%

62.医疗器械消毒灭菌合格率100％

护理服务指标

63.基础护理合格率（合格分≥12分）100％ 

64.特、一级护理合格率≥90%

65.危重患者护理合格率（合格分≥90分）≥85％ 

66.年压疮（可避免的）发生率0

67.年护理事故发生次数0

68.优质护理服务病房覆盖率≥60%

69.核心护理制度落实率100%

70.患者身份识别正确率100%

服务指标

71.门诊挂号、缴费、取药等候时间≤10分钟

72.急诊留观时间≤72小时

73.职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥90％

74.职工对医院行风总体评价满意度≥90％

75.职工对院务公开满意度≥90％

76.职工对医院职能科室满意度≥90％

77.患者、医师与护理人员对医技科室服务满意度≥90％ 

78.患者、医师与护理人员对药剂科服务满意度≥90％ 

79.患者、职工对医院后勤保障部门服务满意度≥90％

80.患者、职工对医院环境、卫生、秩序的满意度≥90％

81.已出院患者对医疗服务满意度≥90％

82.门诊患者满意度≥90％

83.住院患者治疗膳食就餐率≥60%

84.职工对医院饭堂服务满意率≥90%

安全生产指标

85.急救物品完好率100％ 

86.急救类、生命支持类医学装备完好率100% 

87.人员掌握灭火器使用率100％

88.大型医疗设备安检率100%

89.大型后勤设备合格率100%

90.消防器材配置合理，维修养护及时，完好率100%

91.依法执业、持证上岗率100%

92.医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合率100%

以下科室除以上相关质量目标外，另加：

麻醉科、手术室 

1.患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论，病历记录完整性100%

2.麻醉履行患者知情告之率100% 

3.麻醉知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%

4.手术《手术安全核查制度》与手术风险评估实际执行率100%

5.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。

6.全身麻醉患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。

7．麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100% 

8．麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100% 

9．手术设备、器械保养合格率100% 

放射科

1.疑难病例分析与读片会覆盖科室人员≥80%

2.误诊率≤2％

3.X线报告单质量合格率95％

标准：

①填写项目完整；②报告内容全面；③运用医学术语恰当准确；④填写认真；⑤字迹清晰；⑥签字、盖章清晰无误。

4.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。

5.设备运行完好率在95%以上。

6.X线片保管达标100％

标准：

①索引完整、准确；②查阅制度严格执行；③无丢失

7.X线甲片率≥40％，废片率≤3％

8.发报告及时率100％

要求：

大型设备（CT、MRI）检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤48小时；门诊常规影像检查项目自检查结束至出具结果≤2小时；急诊检查自检查结束至出具结果≤30分钟；病房平诊平片次日报告。

9.患者、医师、护理人员对放射科服务满意度≥90%

10.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100%

功能检查科

1.超声诊断与临床诊断符合率≥90％

2.超声定性、定位诊断符合率≥90％

3.心电诊断与临床诊断符合率≥90％

4.心电图图像优良率≥95％

5.检查单报告合格率100％

标准：

无漏项，无错误，无涂改，签名清楚。

6.发报告及时率100％

要求：

门诊常规心电图、超声影像常规检查项自检查结束至出具报告时间≤30分钟；急诊检查项自检查结束至出具报告时间≤30分钟。

7.患者、医师、护理人员对功能检查科服务满意度≥90%

8.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100%

检验科

1.所有开展项目均常规开展室内质控工作，参加区以上临床实验中心组织的室间质评活动，成绩合格。

2.检验报告格式规范、统一，合格率≥95%

3.检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求，时限符合率≥90%（要求：

生化、免疫急查项目≤2个小时出报告；生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日；血、尿、便急查开始到出具报告时间≤30分钟；特殊检查项目出具报告不超过1周时间 。

）

4.报告单审核率100%

5.规范操作合格率≥95%

6.项目比对≥95%

7.相关人员对化学危险品制度和预案的知晓率≥95%

8.患者、医师、护理人员对检验科服务满意度≥90%

9.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100%

输血科

1.输血科人员对输血相关制度知晓率≥95%

2.血液的出入库记录完整率为100%

3.血液有效期内使用率为100%

4.输血不良反应评价结果的反馈率为100%

5.各种血液管理合格率100%

要求：

血袋标签清楚，贮存温度达各类血液要求，无过期、变质。

6.发血及时率100％

7.血液报废率≤0.3％

8.患者、医师、护理人员对输血科服务满意度≥90%

病理科 

1.病理与临床主要诊断符合率≥90％

2.常规诊断报告准确率≥97%

3.病理诊断报告在5个工作日内发出≥90%

4.病理报告书内容与格式书写合格率≥90%

5.标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%

6.常规切片的优良率≥95%

7.石蜡切片诊断准确率≥95%

8.患者、医师、护理人员对病理科服务满意度≥90%

高压氧室 

1.空气加压舱内氧浓度∠23%

2．对入舱患者安全教育率100% 

3．每年事故发生率为0 

4.按照规定安排医用氧舱定期检验100%

供应室

1.感染控制制度与措施的执行率100%

2.清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，灭菌合格率100%

3.处理后待灭菌物品合格率﹥98%

4.“两下”（下收、下送）及时率100%

5.临床、医技科室对供应室服务满意度≥90%

6.必须采购的物品入库合格率100%

要求：

按相关采购制度做好验收，各项记录齐全。

门诊

1.实行医师首诊负责制率100％

2.门诊日志登记合格率≥90%

3.门诊病历书写合格率≥90%  

4．处方合格率≥95% 

5．申请单书写合格率≥90% 

6．法定传染病报告率100% 

7．计量器具（体温计、血压计、体重计等）检测合格率并在有效期内100% 

8．特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 

9.预约诊疗率≥20%

急诊科 

1.危重病人抢救成功率≥80％

2.留