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以余观之,则咳嗽之要,止唯二证。
何为二证?
一曰外感,一曰内伤而尽之矣。
……但于二者之中当辨阴阳,当分虚实耳。
”至此,咳嗽的辩证分类渐趋成熟,切合临床实用。
咳嗽的治法方药历代有论述,如汉代张仲景治虚火咳逆的麦门冬汤,至今仍为临床应用。
后世在张仲景的基础上,对咳嗽的治法方药提出了许多新的见解。
如《景岳全书.咳嗽》指出:
“外感之邪多有余,若实中有虚,则宜兼补以散之。
内伤之病多不足,若虚中夹实,亦当兼清以润之”,提出外感咳嗽宜“辛温”发散为主,内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治疗原则,丰富了辩证论治的内容。
清.喻昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病的致咳嗽的证治,创立温润、凉温治咳之法;
针对新久咳嗽治疗中常见的问题,提出“凡邪盛咳频,断不可用劫涩药。
咳久势衰,其势不锐,方可涩之”等六条治咳之禁,对后世颇多启迪。
叶天士《临证指南医案.咳嗽》指出:
“若因于风者,辛平解之。
因于寒者,辛温散之。
因于暑者,为熏蒸之气,清肃必伤,当与微辛微凉,若降甘淡……若因于湿者,有兼风、兼寒、兼热不同,大抵以理肺治胃为主。
若因秋燥,则嘉言喻氏之议最精。
若因于火者,即温热之邪,亦以甘寒为主……至于内因为病,不可不逐一分之。
有刚亢之威,木叩而金鸣者,当清金制木,佐以柔肝和络。
若土虚而不生金,真气无所禀摄者,有甘凉、甘温二法,合乎阴土阳土以酸刚柔为用也。
又因水虚痰泛,元海竭而诸气上冲者,则有金水双收,阴阳并补之治,或大剂滋填镇摄,保固先天一气元精。
”这些论述,堪为治疗咳嗽的基本规律,至今对临床有参考价值。
咳嗽既是独立性的病证,又是肺系多种疾病的一个症状。
现代医学中急慢性支气管炎、部分支气管扩张症、慢性咽喉炎等以咳嗽为主要表现者可参考本节辩证论治。
其他疾病如且痈、肺痿、风温、肺痨等兼见咳嗽者,须参阅有关章节辩证求因,进行处理,亦可与本节互参。
部分慢性咳嗽经久反复,可发展至喘,称为咳喘,多表现为寒饮伏肺或肺气虚寒的证候,属痰饮病中的“支饮”或“喘证”,当参阅有关章节辩证论治。
要点二病因病机
(一)咳嗽的病因
咳嗽的病因有外感、内伤两大类。
外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系;
内伤咳嗽为脏腑功能失调,内邪干肺。
不论邪从外入,或自内而发,均可引起肺失宣肃,肺气上逆作咳。
1、外感六淫
外感咳嗽为六淫之邪,从口鼻或皮毛而入,侵袭肺系,或因吸入烟尘、异味气体,肺气被郁,肺失宣降。
多因起居不慎,寒温失宜,或过度疲劳,肺的卫外功能减退或失调,以致在天气冷热失常,气候突变的情况下,外邪入侵客于肺导致咳嗽。
故《河间六书.咳嗽论》谓:
“寒、暑、燥、湿、风、火六气,皆令人咳。
”即是此意。
由于四时主气不同,因而人体所感受的致病外邪亦有区别。
风为六淫之首,其他外邪多随风邪侵袭人体,所以外感咳嗽常以风为先导,或夹寒、或夹热、或夹燥,表现为风寒、风热、风燥相合为病。
张景岳曾倡“六气皆令人咳,风寒为主”,认为以风邪夹寒者居多。
2、内邪干肺
内伤咳嗽总由脏腑功能失调、内邪干肺所致,可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。
它脏及肺由于饮食不调者,可因嗜烟好酒,烟酒辛温燥烈,熏灼肺胃;
或因过食肥甘辛辣炙煿,酿湿生痰;
或因平素脾运不健,饮食精微不归正化,变生痰浊,肺脉连胃,痰邪上干,乃生咳嗽;
或因情志不遂,肝失条达,气机不畅日久气郁化火,因肝脉布胁而上注于肺,故气火循经犯肺,发为咳嗽。
肺脏自病者,常因肺系病迁延不愈,阴伤气耗,肺的主气功能失常,以致肃降无权,肺气上逆作咳。
(二)咳嗽的基本病机及转化
咳嗽的主脏在肺,与肝、脾有关,久则及肾。
主要病机为邪犯于肺,肺气上逆。
因肺主气,司呼吸,上连气道、喉咙,开窍于鼻,外合皮毛,内为五脏华盖,其气贯百脉而通它脏,不耐寒热,称为“娇脏”,易受外之邪侵袭而致宣肃失司。
肺脏为了祛除病邪外达,以致肺气上逆,冲激声门百发为咳嗽。
诚如《医学心语》所说:
“肺体属金,譬若钟然,钟非叩不鸣,风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪,自外击则鸣;
劳欲情志,饮食炙煿之火,自内攻之则鸣”。
《医学三字经.咳嗽》篇亦说:
“肺为脏腑之华盖,呼之则虚,吸之则满,只受得本脏之正气,受不得外来之客气,客气于之则呛而咳矣;
只受得脏腑之清气,受不得脏腑之病气,病气于之,亦呛而咳矣”。
提示咳嗽是内外病邪犯肺,肺脏祛邪外达的一种病理反应。
外感咳嗽属于邪实,为六淫外邪犯肺,肺气壅遏不畅所致。
因于风寒者,肺气失宣,津液凝滞;
因于风热者,肺气不清,热蒸液聚为痰;
因于风燥者,燥邪灼津生痰,肺气失于润降,则发为咳嗽。
若外邪未能及时解散,还可发生演变转化,如风寒久郁化热,风热灼津化燥,肺热蒸液成痰等。
内伤咳嗽的病理因素主要为“痰”与“火”。
而痰有寒热之别,火有虚实之分。
痰火可互为因果,痰可郁而化火(热),火能炼液灼津为痰。
因其反复发作,迁延日久,脏气多虚,故病理性质属邪实与正并见。
虚实之间尚有先后主次的不同。
它脏有病而及肺者,多因实致虚。
如肝火犯肺者,每见气火炼液为痰,灼伤肺津。
痰湿犯肺者,多因湿困中焦,水谷不能化为精微上输以养肺,反而聚生痰浊,上干于肺,久延则肺脾气虚,气不化津,痰浊更易滋生,此即“脾为生痰之源,肺为贮痰器”的道理。
甚则病及于肾,以致肺虚不能主气,肾虚不能纳气,由咳至喘。
如痰湿蕴肺,遇外感引触,痰从热化,则易耗伤肺阴。
肺脏自病者,多因虚致实。
如肺不足每致阴虚火炎,灼津为痰;
肺气亏虚,气不化津,津聚成痰,甚则痰从寒化为饮。
外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。
外感咳嗽如迁延失治,邪伤肺气,更易反复感邪,而致咳嗽屡作,肺脏益伤,逐渐转为内伤咳嗽。
内伤咳嗽,肺脏有病,卫外不强,易受外邪引发或加重,在气候转冷时尤为明显。
久则肺脏虚弱,阴伤气耗,由实转虚。
于此可知,咳嗽虽有外感、内伤之分,但两者又可互为因果。
影响本病转归及预后的因素较多。
一般而言,外感咳嗽其病尚浅而易治,但燥与湿二者较为缠绵。
因湿邪困脾,久则脾虚而致积湿生痰,转为内伤之痰湿咳嗽。
燥伤肺津,久则肺阴亏耗,成为内伤阴虚肺燥之咳嗽,故有“燥咳每成痨”之说。
内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程,其病较深,治疗难取速效。
如痰湿咳嗽之部分老年患者,由于反复病久,肺脾两伤,可出现痰从寒化为饮,病延及肾的转归,表现为“寒饮伏肺”或“肺气虚寒”证候,成为痰饮咳喘。
至于肺阴亏虚咳嗽,虽然初超轻微,但如延误失治,则往往逐渐加重,成为劳损。
部分患者病情逐渐加重,甚至累及于心,最终导致肺、脾、肾诸脏皆虚,痰浊、水饮、气滞、血瘀互结而演变成为肺胀。
要点三诊断和类证鉴别
(一)、咳嗽的诊断要点
临床以咳嗽、咳痰为主要表现。
应询查病史的新久,起病的缓急,是否兼有表证,判断外感和内伤。
外感咳嗽,起病急,病程短,常伴肺卫表证。
内伤咳嗽,常反复发作,病程长,多伴其他兼证。
(二)、类证鉴别
1.咳嗽特点的鉴别
包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。
咳嗽时作,白天多于夜间,咳而加剧,声重,或咽痒则咳作者,多为外感风寒、风热或风燥引起;
若咳声嘶哑,病势急而病程短者,为外感风寒、风热或风燥,病势缓而病程长者,为阴虚或气虚;
咳声粗浊者,多为风热或痰热伤津所致;
早晨咳嗽,阵发加剧,咳嗽连声重浊,痰出咳减者,多为痰湿或痰热咳嗽;
午后、黄昏咳嗽加重,或夜间有单声咳嗽,咳声致喘的虚寒证;
咳而声低气怯者属虚,洪亮有力者属实;
饮食肥甘、生冷加重者多属痰湿;
情志郁怒加重者因于气火;
劳累、受凉后加重者之为痰湿、虚寒。
2.咳痰特点的鉴别
包括痰的色、质、量、味等。
咳而少痰者多属燥热、气火、阴虚;
痰多者常属湿痰、痰热、虚寒;
痰白而稀薄者属风、属寒;
痰黄、痰稠、脓痰者属热;
痰白质黏者属阴虚、燥热;
痰白清稀,透明呈泡沫样的属虚、属寒;
咯吐血痰者,多为肺热或阴虚;
如脓血相兼者,为痰热瘀结成痈之候;
咳嗽,咯吐粉红色泡沫痰,咳而气喘,呼吸困难者,多属心肺阳虚,气不主血;
咳痰有热腥味或腥臭气者为痰热,味甜者属痰湿,味咸者肾虚。
要点四西医相关疾病的诊断与鉴别
(一).诊断
1.急性支气管炎
(1)症状:
先有上呼吸道感染症状,继之咳嗽,随着咳嗽症状加剧,痰量逐渐增多,有时痰中带血,咳嗽和咳痰可延续2-3周才消失。
如伴有支气管痉挛可出现程度不等的胸闷、气急等,全身症状不严重,发热常为低至中等度,多在3-5天后才降至正常。
(2)体征:
可无明显体征或两肺呼吸音粗糙,并可闻及散在的干、湿性啰音,部位不固定,咳嗽后减少或消失。
(3)实验室及其他检查:
血象白细胞计数和分类多无明显改变,少数细菌感染严重者白细胞总数和中性粒细胞增多;
痰液检查涂片和培养可发现病菌;
胸部X线多数表现为肺纹理增粗,少当选无异常发现。
2.慢性支气管炎
慢性支气管炎分为单纯和喘息型。
单纯型主要表现为咳嗽、咳痰,不伴有喘息;
喘息型除有咳嗽、咳痰外,尚伴有喘息、哮鸣音,其喘鸣在阵发性咳嗽时加剧,睡眠时明显。
咳嗽、咳痰、喘息;
起病缓慢,病程较长,反复发作,病情逐渐加
重。
起初常在寒冷季节出现,夏天自然缓解,病久可终年发病。
咳嗽的特征一般是白天程度较轻,早晨较重,临睡前出现阵发性咳嗽或排痰。
排痰常以清晨较多,痰液一般呈白色黏液或浆液泡沫状,黏稠不易咳出,量不多,偶尔可以带有血液。
急性发作期时在1周内出现脓性或黏液脓性痰,痰量明显增加,或伴有发热等炎症表现,或“咳”、“痰”、“喘”等症状任何一项明显加剧。
临床缓解期症状基本消失或偶有轻微咳嗽,少量咳痰。
本病早期多无体征,急性发作期有时在肺底部可听到湿性和干性啰
音,为散在性,咳嗽后可以减少或消失。
喘息型慢支在咳嗽或深吸气后可听到哮鸣音,发作时,有广泛湿啰音和哮鸣音,哮鸣音持续时间较长,不易完全消失。
X线检查:
可见两下肺纹理增粗、紊乱,呈网状或
条索状、斑点状阴影,亦可无明显异常。
血常规:
WBC及N比值增高,常见于慢支急性发作期和并发肺部细菌感染时;
M增多可见于喘息型患者。
痰液检查:
痰涂片或培养可以找到肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等。
涂片中并可见大量N、破坏的杯状细胞,喘息型者M较。
(二).鉴别诊断
1.急性支气管炎与流行感冒
流行性感冒呼吸道症状较轻,全身中毒症状较重,如高热、全身肌肉酸痛、头痛、乏力等,常有流行病史,须根据病毒分离和血清学检查结果确诊。
2.慢性支气管炎与肺TB
活动性肺TB患者常有TB中毒症状或局部症状如低热、乏力、盗汗、咯血等,胸部X线、CT检查可发现肺部病灶,痰TB菌检查阳性。
老年肺TB的中毒症状不明显,常被慢性支气管炎的症状所掩盖,应特别注意鉴别。
3.喘息型慢性支气管炎与支气管哮喘
支气管哮喘起病年龄较轻,常有个人或家族过敏史,发病的季节性强,一般无慢性咳嗽、咳痰史,临床上以发作性喘息为特征,两肺满