汪荫华医案整理发挥Word格式文档下载.docx

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患者反复心悸，胸腕痞闷20余年，加重并伴有腹胀两月，拟诊心悸、腹胀住院，刻下心悸胸闷缓解，两目无神，形如落日，形体消瘦但腹大胀满，按之如囊裹水，腕腹胀满，得热稍舒，形寒畏冷，神疲乏力，口苦而干，渴且多饮，能食少运，尿少色黄，舌苔薄白腻，边有齿印，脉细弦滑。

证为：

寒湿困脾，水湿停聚，困遏脾阳，气化不利，因成鼓胀，但因有化热之势，故拟温运中阳化湿利水，实脾饮为主酌加清热利水之品。

熟附片（先煎）8克、炒白术10克、干姜5克、草果仁（后下）3克、大腹皮10克、猪苓10克、茯苓10克、川朴9克、泽兰10克、木香10克、木瓜10克、生姜三片、桂心3克（后下）、车前子（包）、马鞭草15克、大枣四枚。

三剂。

二诊：

（08-07-22）药后小便略有增多，腹胀膨满，口苦不著，能纳少运，大便软成形不爽，舌苔黄微腻，质暗红，脉细弦。

证属湿郁化热，脾运不健。

拟中满分消法。

炒黄芩10克、川朴9克、制半夏9克、陈皮8克、淡干姜6克、砂仁5克（后下）、猪苓12克、茯苓12克、泽泻10克、片姜黄10克、生黄芪30克、沉香3克（后下）、泽兰10克、黑白丑6克，水煎服，三剂。

三诊（08-07-25）：

药后小便频数，量较多，最多一次达180毫升，腹胀膨满较轻，如囊裹水。

纳可，但纳食后饱胀，苔薄黄微腻，质稍偏红，边有齿印，脉细弦。

刻下湿邪无化热趋势，脾虚不运，虚象更显，仍拟中满分消饮加减，加大补气力量。

炒黄芩10克、川黄连3克、川朴9克、制半夏9克、陈皮8克、淡干姜6克、砂仁5克（后下）、猪苓12克、茯苓12克、泽泻10克、片姜黄10克、生黄芪50克、沉香3克（后下）、泽兰10克、黑白丑6克，大腹皮10克、赤白芍各10克，水煎服。

另白参10克，分5天吃，日2克。

四诊（08-07-29）：

药后自觉精神较前好转，小便有所增多，仍感腹胀，大便日行2~3次，质溏无黏液，口淡乏味，苔薄黄腻，舌边尖红，脉细弦滑。

证属脾阳不运，肝胆湿浊淤阻，三焦气化不利。

拟以清利肝胆，温运脾阳调治。

炒黄芩10克、川黄连3克、茵陈15克、山栀8克、炒白术15克、淡干姜6克、川朴9克、枳壳10克、赤白芍（各）10克、茯苓12克、猪苓12克、泽泻10克、片姜黄10克、大腹皮10克、沉香3克（后下）、黑白丑10克、生黄芪50克、砂仁5克（后下）、熟附片5克（先煎）。

五诊（08-08-01）药后腹胀缓解，小便量明显增多，每天约2400~2500毫升左右，夜尿较多，伴神疲乏力，大便日行2~3次，两目微黄，苔薄腻罩黄，质淡红，体胖边有齿印，证属肝郁余邪未净，治前法出入。

党参15克、炒白术10克、猪苓12克、茯苓12克、熟薏苡仁12克、茵陈15克、生黄芪30克、淡干姜5克、炒黄芩10克、片姜黄10克、大腹皮10克、丹参15克、陈皮8克、沉香3克（后下）、砂仁5克（后下）、炙黄芪20克、泽泻10克、桂枝10克，三剂。

六诊：

（08-08-05）近2天小便量减少，白天380毫升，后注射速尿后，增至2000毫升，但排尿无力，伴腹胀，大便成形，日2~3次，口渴欲饮，苔白腻罩黄，目黄，质暗红，脉细弦滑，有化热之虑。

证属脾肾两虚，肝经郁热夹湿。

治以调补脾肾，清肝利胆，活血利水为治。

茵陈15克、猪苓15克、茯苓20克、泽泻10克、炒白术10克、淡干姜6克、炒黄芩10克、川连3克、制半夏9克、陈皮8克、知母10克、川朴8克、砂仁（后下）5克、黑白丑10克、党参15克、枳实9克、瞿麦10克、桑白皮10克、大腹皮10克、甘草5克、泽兰10克。

（方自半夏泻心汤出入，寒热并调）

七诊：

（08-08-08）近来低热留恋，37.2℃，腹胀尿少，尿量1100毫升，神疲乏力，口干苦，纳食乏味，大便日行一次，苔薄白腻根黄腻，边尖红，脉细弦，克滑尺部尤弱，刻下肌酐较高（原有肾功能障碍），然黄疸有所好转。

拟前法出入。

茵陈15克、党参15克、炒白术10克、猪苓10克、茯苓10克、片姜黄10克、生黄芪30克、炙黄芪20克、川朴8克、干姜5克、瞿麦10克、白花蛇舌草20克、半支莲20克、泽兰10克、大腹皮10克、生军（后下）10克、砂仁（后下）5克、淡附子5克（先煎）、陈葫芦瓢10克、黑白丑8克、连翘10克、黄芩10克。

八诊：

我在这个时候曾经自己拟诊了一个方子，立意为温运脾肾之阳以化气行水，期望离照当空而阴霾自散：

淡附片12克（先煎）仙灵脾15克肉桂3克（后下）生黄芪50克

泽泻12克土茯苓30克茯苓15克鳖甲15克（先煎）车前子15克（包）

牡蛎30克（先煎）赤芍15克丹参25克泽兰15克郁金12克

青皮12克陈皮12克茵陈15克田基黄15克黑豆30克

另以甘遂6克、黑白丑6克、淡附片10克、肉桂10克；

姜汁适量，先将药物研末，后将鲜姜倒烂。

并用消毒纱布取汁，再以适量姜汁调上药成糊，敷于脐部，日换一次。

本例病人是我在中医院实习阶段最为震撼的一个，病人首先是二尖瓣和三尖瓣严重反流，致使心力衰竭最终导致肝肿大而形成的肝硬化腹水，肚皮大得仿佛8个月的孕妇，且肚皮上的青筋突起极为明显，而四肢消瘦，非常痛苦，自上海已经诊疗相当长的时间，在没有取得显著的疗效的情况下，不得以来到中医院进行治疗。

刚开始的时候，遇到了各方面的阻力。

但是，还是最终得到中医的治疗。

第一次真正看到如落日一样的眼睛（那已经是二诊的时候），面色黄而没有光泽。

我们先后使用了实脾散（脾胃虚寒，土不能制水，故水妄行而浮肿：

厚朴、白术、木香、草果、大腹皮、附子、白茯苓、干姜、甘草

然土使木不克土而肝和，则土能制水而脾实矣。

后来又使用了中满分消汤：

（川乌干姜毕澄茄生姜黄连人参当归泽泻青皮麻黄柴胡（二钱）吴

茱萸草蔻仁浓朴黄芪黄柏（五分）益智仁木香半夏茯苓升麻），方子是出于李东垣的。

《素问》中说∶湿胜则地泥，泻水正所以实土也。

关于水肿的治疗方法，各家有各家的学说。

朱丹溪曰∶治水肿宜清心火、补脾土，火退则肺气下降而水道通，脾旺则运化行而清浊分，其清者复回为气为血为津为液，浊者为汗为溺而分消矣。

又曰∶水病当以健脾为主，使脾实而气运，则水自行，宜参苓为君，视所挟证加减。

苟徒用利水药，多致不救。

喻嘉言则认为∶治水以实脾为先，不但阴水为然。

然阴水者，少阴肾中之真阳衰微，不能封闭而泛滥无制耳。

按∶治水有三法；

实土者，守也；

泄水者，攻也；

兼之发汗，）、中满分消饮等。

其中，中满分消代表了一种学术思想。

即开鬼门，洁净府，此种方法来自于《内经》：

开鬼门，乃开发毛腠而汗出也。

洁净府，乃小便利而中渎之府清洁也。

谓其魄独居，则开鬼门、洁净府，使肺魄外达于皮毛，下通于净府也。

精以时服，五阳已布，乃肺气通调，则肾脏之精亦以时服。

不致孤精于内，气耗于外矣，肺气通调，则五脏之阳亦已输布，不致五脏之阳已竭矣。

凡此施治，所以疏涤五脏也。

五脏疏涤，则正气来复，故精自生，形自盛，骨肉相保，而巨气乃平，始之气拒于内，而形弛于外者，至此则内外安和，形气调摄矣，所以申明病干五脏，治之而可愈也。

这种方法，被后世广泛用于水肿的治疗之中，尤其是非常适用于急性肾炎的治疗过程中，即中医认为的“皮水”、“风水”的范畴，所以有防己黄芪汤等治疗方剂出现。

可以给大家一个思路，具体的大家可以参考当代著名的肾脏病专家邹云翔等先生的经验集子，在此就不再赘述了。

3、神经性皮炎。

患者有神经性皮炎一年余，发于面部、颈部、上肢、腰背部，边缘出现淡红色，暗红色，有白斑快。

瘙痒，脱屑，夏季症状加剧，平素工作压力较大，性情急燥易怒，苔薄质淡红边有齿印，脉沉细弦滑。

证属肝郁脾虚，血热风盛，拟以两调肝脾，养血凉血，祛风通络。

丹皮赤芍白芍炙甘草防风生地潼蒺藜白蒺藜当归

鸡血藤络石藤金钱白花蛇炒白术黄芪太子参紫草

按语：

神经性皮炎，中医中属于“牛皮藓”、“摄领疮”等范畴。

西医认为本病在长期的搔扒与摩擦等不良因素的刺激下，皮肤逐渐变厚，出现多角形扁平丘疹和明显沟纹，即出现苔藓样变，也是本病的特征性表现。

本病的发病原因不明，一般认为是多种原因引起的神经功能失调和机体组织改变所致。

中医学认为本病的发生与风、湿和热邪蕴于肌肤所致，日久风热甚则血虚生燥，经络受阻，皮肤失于濡养而成。

因其玩久难愈，状如牛颈之皮，厚而且坚，故称“牛皮藓”，又因为其多发于颈项部，由于衣领拂拭而加剧，又称“摄领疮”等。

本病分为局限型和传播型两种。

分别介绍一个方剂，但是只能仅供参考。

（1）以莪术、三棱制成注射液，每支2毫升或4毫升，分别含生药莪术2克或4克，三愣1克或2克。

肌肉注射，每次4毫升，每日两次，7天为一疗程，一般使用1~2个疗程。

穴位注射，上半身损害取曲池穴，下半身损害取血海穴。

每周注射两次，5次为一疗程。

（上海市杨浦区中心医院，对传播型更加有效）。

（2）何首乌15克、丹皮8克、生地12克、熟地10克、当归10克、红花3克、地肤子5克、白蒺藜5克、僵蚕5克、玄参5克、甘草5克，水煎服。

外搽枫银膏，将大风子与水银按3：

1制成硬膏。

瘙痒剧烈、病变扩散、食欲不振者加苍术或焦白术；

四肢倦怠、消化不良、脉浮虚者加白术；

瘙痒过甚，烦躁、睡眠不佳者加蛇床子、地骨皮。

（辽宁省大连市神经性皮炎研究组）

4、过敏性紫癜，治以健脾、凉血、祛风、结合以抗过敏之治疗。

炙黄芪地肤子炒白术生地紫草水牛角丹皮

茯苓薏苡仁蝉蜕炙防风徐长卿小蓟甘草

5、血小板减少性紫癜，患者自觉口干，渴喜热饮，口苦，头晕目眩，神疲乏力，腰酸便溏，实值经周第11天，苔薄白腻。

证为脾虚、肝经郁热，气血不调。

拟益气健脾，泄肝解郁。

熟地党参白术黄芪炒白芍川断肉菟丝子

补骨脂丹皮当归仙鹤草

过敏性紫癜与血小板减少性紫癜都属于血液系统疾病。

其中过敏性紫癜又成为出血性毛细血管中毒症，是一种小动脉和毛细血管对某些物质过敏而发生的变态反应性疾病，引起血管通透性增高及渗出性出血和水肿，多分布于四肢伸侧及臀部，对称分批出现，时有起伏。

本病在中医中属于“斑”、“疹”、“衄血”范畴。

一般因阴虚阳亢，血热妄行所致，但也有属于虚寒型的。

对于有热症表现者，采用清热解毒、凉血养阴、止血消淤等法；

表现虚症者，采用补气养血、健脾宁心、滋养肝肾等方法；

兼有风热、湿热等症，则宜酌加疏风清热和化湿之品。

而血小板减少性紫癜则分为原发性和继发性两种。

原发性简称为“ITP”是一种与自身免疫有关的疾病，临床上分急性和慢性两型。

急性型在发病前1~3周常有上呼吸道或病毒感染史，起病急骤，多有畏寒、发热，突然发生广泛的皮肤黏膜出血，表现为大量瘀点、瘀斑，甚至水肿；

紫癜通常先出现于四肢，黏膜出现多出现于口腔、鼻等；

颅内一般不出血，一旦出现常危及生命。

80%患者于6个月内自行恢复，少数患者转为慢性。

慢性则为主要为迁延不愈，主要为反复发作的皮肤淤点、鼻衄、和月经过多。

时间可达数月至数年，少数可自行缓解，反复发作者可有脾脏轻度肿大。

中医认为本病属于“虚劳”、“血证”的范畴。

是由于外感邪气或内伤饮食，热毒内伏，气血受损而发生，在急性期多由于热毒炽盛或胃热炽盛，化火动血，酌伤脉络，迫血妄行。

而慢性则为脏腑损伤导致的种种出血。

基本治疗思路还是按照中医的基本原理