厦门职工医疗互助保障办法Word文档格式.docx

厦门职工医疗互助保障办法Word文档格式.docx

《厦门职工医疗互助保障办法Word文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《厦门职工医疗互助保障办法Word文档格式.docx（11页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

保障期限

第四条保障期限每期为一年，自参加保障单位向市总工会缴纳保障费并交齐符合要求的参加保障材料次日零时起到一年保障期满日的二十四时止。

期满另办续保手续。

保障责任

第五条参加本办法的职工享有以下保障责任：

项目

保障内容

补助标准

一般住院补助

按照住院天数支付补助

50元/天，最高补助30天

重大疾病补助

首次确诊罹患重大疾病、新生儿特定先天性疾病

一次性支付补助金30000元

意外事故补助

意外身故

意外致残

1-4级伤残

一次性支付补助金20000元

5-6级伤残

一次性支付补助金10000元

7-10级伤残

一次性支付补助金6000元

大额医疗补助

单病种年度医疗费用自付总额超出3万元（按单一病种赔付）

3-5万元：

补助3000元；

5-8万元：

补助5000元；

8-10万元：

补助8000元；

10万元以上：

补助1万元

第六条补助标准：

1、住院补助金（包含疾病、意外、生育住院）每日补助50元，在参加保障一个周期内只能申请一次住院补助，最高补助天数30天（1500元）。

2、首次确诊罹患重大疾病或新生儿罹患特定先天性疾病，给予重大疾病补助金30000元（重大疾病及新生儿特定先天性疾病范畴详见附注）。

新生儿罹患特定先天性疾病，按家庭申请重大疾病补助金，每个家庭只能申请一份。

3、意外事故（包含工伤事故）导致的死亡或伤残（1－10级）

（1）意外事故（包含工伤事故）导致的死亡一次性补助30000元；

（2）意外事故（包含工伤事故）导致的伤残，经伤残评定为1-4级，一次性补助20000元；

（3）意外事故（包含工伤事故）导致的伤残，经伤残评定为5-6级，一次性补助10000元；

（4）意外事故（包含工伤事故）导致的伤残，经伤残评定为7-10级，一次性补助6000元。

4、单病种年度医疗费用（扣除基本医疗保险统筹基金支付部分）超过3万元给予大额医疗费用补助。

（1）单病种年度医疗费用在3万（含）－5万元（不含）的，给予补助3000元；

（2）单病种年度医疗费用在5万（含）－8万元（不含）的，给予补助5000元；

（3）单病种年度医疗费用在8万（含）－10万元（不含）的，给予补助8000元；

（4）单病种年度医疗费用超过10万元的（含），给予补助10000元。

第七条被保障人在本保障周期内患本办法所指一类以上的重大疾病，重大疾病补助金只能申领一份；

因意外身故或伤残（1－10级），又符合本办法规定的重大疾病的，申请只以其中一个保障责任为限，不能重复申请，给付相关补助金后，重大疾病及意外身故保障责任即告终止。

第八条被保障人在本保障周期前已经确诊患有本办法约定的重大疾病且已申领过重大疾病补助金的，该种重大疾病及其并发症在本保障周期内不再享受重大疾病补助待遇，但被保障人新生其他重大疾病的，仍可申领重大疾病补助。

第九条保障期满，保障责任即告终止。

保障期内不办理退保。

第十条参加保障单位一年为本单位职工办理一次医疗互助保障。

除外责任

第十一条发现以下所列情况之一，市总工会不承担给付住院补助金的责任：

1、被保障人欺骗、故意行为；

2、被保障人醉酒、斗殴、故意自伤、故意犯罪或拒捕;

3、被保障人酒后驾驶、无有效执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动、助动交通工具；

被保障人负主要及以上责任的交通事故；

4、被保障人所进行的保胎医疗行为或不符合计划生育政策的怀孕、流产、堕胎、分娩等；

5、被保障人在非指定或认定的医疗机构[包括国外及境外医院、康复医院（病房）、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床等]住院；

6、一般健康检查、疗养、特别护理、康复性治疗、以物理治疗为主的医疗行为；

7、整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术、外科整形手术、变性手术、预防性手术（如预防性阑尾切除），但因意外伤害所致的矫形、矫形手术、外科整形手术不在此限。

第十二条发现以下所列情况之一，市总工会不承担给付重大疾病补助金的责任：

1、被保障人在参加本保障前已患有的重大疾病；

2、投保人或被保障人有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他各种欺骗、作弊行为；

3、被保障人被医院错误诊断为患重大疾病；

4、被保障人的主观故意行为导致的伤害事故，被相关部门认定应由被保障人负主要及以上责任。

第十三条发现以下所列情况之一，市总工会不承担给付意外事故补助金的责任：

1、被保障人亲属对被保障人的故意杀害、故意伤害；

2、被保障人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀；

3、被保障人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；

4、被保障人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

5、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

6、核爆炸、核辐射或核污染；

7、被保障人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；

8、被保障人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍导致的伤害；

9、被保障人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

10、被保障人的主观故意行为导致的伤害事故，被相关部门认定应由被保障人负主要及以上责任。

申请与给付

第十四条厦门市职工医疗互助保障补助金的申请应提供以下材料：

（以下所要求申请表格可在“厦门工会网”下载）

1、住院补助金的申请应提供以下材料：

（1）《厦门市职工医疗互助保障住院补助金申请表》；

（2）出院记录复印件；

（3）生育住院申请需加附计划生育准生证复印件；

（4）被保障人的身份证复印件和代办人员的身份证复印件；

（5）市总工会认为必须加附的其他证明材料。

2、重大疾病补助金的申请应提供以下材料：

（1）《厦门市职工医疗互助保障重大疾病补助金申请表》；

（2）疾病诊断证明；

（3）住院病历；

（4）相关病理及检查报告；

（5）被保障人的身份证复印件和代办人员的身份证复印件；

（6）市总工会认为必须加附的其他证明材料。

以上

（2）、（3）、（4）、（6）项只需提供复印件并加盖医院复印专用章。

3、意外身故补助金的申请应提供以下资料：

（1）《厦门市职工医疗互助保障意外身故补助金申请表》；

（2）被保障人所在单位出具的意外身故证明原件及复印件；

（3）公安机关或医疗机构出具的死亡证明和公安机关出具的户口注销证明；

（4）代办人员的身份证复印件；

4、意外伤残补助金的申请应提供以下资料：

（1）《厦门市职工医疗互助保障意外伤残补助金申请表》；

（2）被保障人所在单位出具的意外事故证明原件及复印件；

（3）法定伤残鉴定机构出具的残疾鉴定证明；

5、大额医疗费用补助金的申请应提供以下材料：

（1）《厦门市职工医疗互助保障大额医疗费用补助金申请表》；

（2）诊断证明和出院小结；

（3）已经基本医疗保险结算后的医疗费用凭据；

第十五条住院补助金、重大疾病补助金的申请应在被保障人被首次确诊患重大疾病和出院后的90日内向市总工会提出；

意外身故或伤残补助金的申请应在残疾认定书出具后的90日内向市总工会提出；

大额医疗费用补助金的申请应在保障期满前30日内向市总工会提出。

逾期未提出申请，即视为放弃，因特殊情况无法按规定办理的应事先向市总工会报备。

将以上资料交厦门市总工会职工服务中心医疗互助保障办理处，在10个工作日经审核无误后给付。

附则

第十六条本办法自2013月1月1日起施行。

第十七条本办法由厦门市总工会负责解释。

附注：

一、重大疾病范畴

本办法保障范围内所指的重大疾病必须符合以下定义：

1、各种原发性恶性肿瘤（原发性癌症）

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。

经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：

（1）原位癌；

（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

2、急性心肌梗塞

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。

须满足下列至少三项条件：

（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；

（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；

（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；

（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。

3、脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。

神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

4、重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。

5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围

6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

7、多个肢体缺失

指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

8、急性或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导