山东省高压氧医学质量控制手册Word格式.docx

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每年召开一次全省高压氧医学质量控制工作会议。

2、每季度编发一期《山东省高压氧医学质控信息》。

促进高压氧医学质量控制与安全管理工作的持续改进。

3、每年向山东省卫计委医政处书面汇报工作计划和工作总结一次，有特殊问题随时请示、汇报。

4、每年组织高压氧质控中心委员对各地市高压氧医学质控工作进行检查，并进行评价。

5、制定全省高压氧医学质控实施计划、落实方案，细化各项任务目标、确定工作配档表、进度表和具体措施。

6、认真做好高压氧医学从业人员的培训和考核工作。

建立完善山东省高压氧医学从业人员档案和高压氧舱设备档案。

7、设立山东省高压氧医学质量控制中心信息平台，督导各地市高压氧医学质控工作。

二.山东省高压氧医学质量控制中心职责

1、在山东省卫计委医政处的直接领导下，结合我省高压氧医学工作实际情况，进行质量控制工作的策略研究，提出意见或建议。

2、认真贯彻执行医疗卫生法律法规、规章制度和医疗规范、常规。

3、根据国家有关高压氧质量控制的政策法规和规章制度，制定全省高压氧医学质量控制的指标体系、控制标准和评价方法。

4、对全省医用高压氧质量控制情况进行督促检查和考核评价。

5、对全省各级医院高压氧医学的质量管理情况组织交流，接受各医院的咨询，监督和指导各地市的高压氧医学质量控制工作。

6、协助相关部门对我省发生的氧舱事故进行调查、分析；

接受山东省卫计委医政处指派协助完成应急任务。

7、对我省高压氧医学的相关课题进行研究；

对拟引入的新技术、新方法进行高压氧医学质量控制的论证，提出引入标准。

8、对全省高压氧医学专（兼）职人员和相关人员进行专业技术培训。

9、建立我省高压氧医学质量控制监控网络，收集分析资料，为制定管理措施提供依据。

10、完成山东省卫计委医政处交给的其它相关任务。

三.山东省医用高压氧质量控制实施办法

1.定期组织举办高压氧医学从业人员培训班。

2.设立山东省高压氧医学质量控制中心信息平台，督导各地市高压氧医学质控工作。

3、每季度编发一期《山东省高压氧医学质控信息》，上报山东省卫计委并分发到全省各医院。

4、每年组织召开省质控中心全体委员会议。

5、对各地市的高压氧科（室）进行工作检查、质控评估，将评估结果向山东省卫计委医政处书面汇报，并反馈到各医院。

对评分合格者予以表扬，对评分不合格者予以通报批评，并限期整改，复查不合格者予以停舱。

5、监管督促在用医用高压氧舱的定期维修与改造。

6、与省市质量技术监督部门建立密切联系，加强医用高压氧舱安全管理执法力度。

四.山东省医用高压氧质量控制与评价标准

为加强我省高压氧医疗质量及其安全的规范化、标准化管理，根据GB/T12130-2005《医用高压氧舱》，卫生部、劳动部1996年颁发《医用高压氧舱临床使用安全技术要求》，国家质量监督检验检疫总局、卫生部1999年颁发的《医用氧舱安全管理规定》和劳动部锅炉压力容器检测研究中心发布的《医用氧舱临床使用安全技术要求》、2014年实施的《特种设备安全法》，结合我省实际情况，特制定本质量控制标准及评估办法。

高压氧科（室）准入标准

（一）人员准入

1．高压氧从业人员和其他临床专业工作人员一样，要求有良好的医德医风。

身体健康，能适应高气压环境下工作。

2．高压氧科（室）应严格按表1要求进行人员配置

表1高压氧科（室）工作人员配备表

舱型

医师

护士

技术人员

氧气加压舱

（单人舱）

婴幼儿舱

专职或兼职1名

专职1名

兼职1名

成人舱

专职或兼职1名

专职1-2名

空气加压舱

（多人舱）

小型多人舱

专职2名

中型多人舱

专职≥2名

大型多人舱

注：

参照2004年中华医学会高压氧医学分会《医用高压氧舱管理与应用规范》

3．各地市拥有12人以上的高压氧舱的医院要成立建制的高压氧科，并按本要求配置好医、护、技工作人员。

4．高压氧科（室）从业医师要求高等院校临床医学专业本科以上学历；

护士要求护理专业专科以上学历；

技师要求机电专业中专以上学历。

5．高压氧科医护人员、技术人员必须到省卫计委医政处指定的山东省高压氧医学质量控制中心的培训中心接受培训，经考试合格取得《高压氧培训合格证》，方可上岗工作（见2007年11月卫生部文件）。

6．高压氧舱维护管理技术人员必须经国家质量技术监督局认可的机构培训、考核，经考试合格取得《特种设备从业人员证》，方可上岗工作，并按期复审。

（见2003年中华人民共和国国务院令，第373条<

特种设备安全监督条例第77条>

）。

无持证人员的医用高压氧舱使用单位不得使用氧舱。

（二）设备及设施准入

1、医用高压氧舱必须经当地质量技术监督部门检查验收，取得《特种设备使用许可证》，方可开舱收治患者。

氧舱使用单位应按要求将氧舱使用情况上报省、市高压氧医学质控中心。

2、高压氧科（室）应严格按下列要求进行房屋配置：

（1）空气加压舱：

①治疗厅（有足够的操舱区）、机房（含贮气、配电、氧气房等），（舱底维修保养层高度≥2000mm）

②办公区有独立的医、护、技办公室、值班室、洗漱间、卫生间、仓库；

诊疗区设候诊厅、诊断室、抢救室、男女更衣室、消毒间、卫生间。

有条件的科室应设动物实验室等科研场地。

科室内空间和路径布局合理，便于危重病人抢救和特殊感染需隔离的病人出入氧舱。

③候诊区有应急通道，周围有防火通道，距离氧气供应站、污水处理站、太平间、垃圾场等100米以上。

（2）氧气加压舱：

①包括氧舱治疗室及氧气房。

②成人氧舱应有共用的医护办公室，单独的更衣室、卫生间。

③婴幼儿氧舱可参照成人氧舱实施，也可只设氧舱治疗室、氧气房。

3．高压氧舱内外应严格按要求配备消防设施并有醒目的消防标识。

4．高压氧舱开业前必须具备医用氧舱合格证、压力容器使用证、医用氧舱使用证。

（三）管理制度与岗位职责

1.各项管理制度：

包括高压氧科（室）安全管理制度、高压氧科（室）工作制度、进舱人员管理制度、氧舱消毒隔离制度、机房管理制度、供氧间管理制度、储气罐管理制度、配电屏和配电箱管理制度、氧舱设备保养与维修制度、婴儿氧舱安全管理制度、从业人员卫生保障制度等（见附录1）。

2.各级岗位职责：

包括科主任、医护技人员、操舱人员、陪舱人员等岗位职责（见附录2）。

高压氧科（室）医疗质量控制标准

一、高压氧科（室）日常医疗工作规则

1．在医院和医务部门的领导下开展各项医疗工作。

2．高压氧医疗工作实行三级医师负责制。

3．高压氧科会诊由高压氧专业医师承担，普通会诊必须在24小时内完成，急诊会诊10分钟内到，会诊后及时写好会诊记录。

会诊记录按山东省卫计委制定的《山东省医疗护理文书书写规范》（以下简称《病历书写规范》）书写。

4．高压氧科门诊由高压氧医师坐诊，门诊病历记录由医师在患者就诊时完成，书写格式也按《病历书写规范》书写。

5．高压氧科（室）病历要求高压氧专业医师在患者会诊、急诊或门诊及时书写，日常病程记录每疗程1次，患者病情变化时随时记录，危重患者每1～3天1次，病程记录书写格式见《病历书写规范》，病历内容要求详细、客观、真实。

高压氧科病历要求保存15年以上。

6．严格遵循高压氧治疗原则、严格掌握临床适应证和禁忌证（附录3），针对患者病情制定合理的高压氧治疗方案（附录4）。

7．高压氧治疗前，高压氧医师应将高压氧治疗时间、治疗方案、注意事项等向患者告知，并签署高压氧治疗知情同意书。

8．高压氧科医师应对进舱病人开好医嘱，医嘱内容包括医嘱日期、时间、入舱治疗时间、舱型、吸氧方式、疗程、特殊处置等。

9．患者入舱前，应根据其病情决定是否需要医护人员或家属陪舱，如需陪舱，应告之陪舱人员注意事项。

10．对气性坏疽、芽胞杆菌感染、多重耐药菌等患者，应单独开舱治疗，治疗结束严格执行消毒隔离制度。

11．每次开舱治疗前，原则上要求高压氧科医师、护士、技术人员到位，在确定设备无故障后方可开舱治疗，不得擅离职守。

12．患者入舱、出舱时，高压氧科（室）医师应对患者进行病情询问和/或检查，并向操舱人员、护士及陪舱人员交待病情和注意事项，治疗时应随时在舱外观察病情。

如遇有问题及时处理。

并根据病情，在高压氧病历中记录。

13．疗程结束后，高压氧科（室）医师应对患者的病情进行询问和检查，并进行疗效评定，写好治疗小结。

根据病情制定下一个疗程治疗方案或停止治疗。

14．疑难、危重症患者在初次高压氧治疗前或疗程中病情加重时，应进行科内或相关科室病例讨论，并在高压氧科病历中作好记录。

15．高压氧医务人员应定期参加专业学习和岗位培训，进行适当的科研、教学工作，负责对社会进行专业宣传和普及。

二、高压氧科（室）日常护理工作规则

1．在科主任和相关职能部门领导下，负责高压氧科的护理、操舱以及消毒工作。

2．向患者详细介绍进舱须知，认真做好健康和安全宣教；

严格检查进舱人员的安全防范措施，杜绝火种及可产生静电的物品入舱。

认真观察和了解患者病情，指导进舱人员做耳咽管调压动作，正确安装、使用吸氧装置。

3．开舱前严格检查设备，确认设备无故障后进行开舱治疗。

氧气加压舱治疗时，应注意将患者系上静电接地线。

4．根据季节、温度的变化，加压前提前开启空调，将舱内温度调整在18℃～28℃。

5．危重病人进舱前还需做好以下准备：

①必须对入舱医护人员交代注意事项。

②备好需用的药物、器械，连接心电监护仪、呼吸机等。

③备好一级供氧和输液物品及药品。

④备好负压吸引装置。

⑤病人带导管或引流管入舱时，检查其是否通畅，并妥善处理各种引流管。

6．严格执行医嘱和氧舱操作规程，不得擅自更改。

7．加压过程中，经常询问病人有无耳痛或其他不适，根据具体情况做出加压速度的调整。

严防中耳气压伤、鼓膜穿孔的发生。

8．治疗过程中严密观察患者吸氧情况，随时指导患者正确吸氧。

9．随时监控舱内氧浓度，空气加压舱内氧浓度不得超过23%；

氧气加压舱稳压阶段舱内平均氧浓度应大于75%。

10．严密观察患者病情，注意血压、脉搏、呼吸、意识状态变化，完成预定的治疗计划。

如有特殊病情变化应及时报告医师，并协助妥善处理。

11．治疗过程中如遇机械故障时，应立即报告氧舱技术人员和氧舱负责人，并协助妥善处理，不得在氧舱运行中进行维修。

12．高压氧治疗过程中，空气加压舱稳压吸氧时间不少于60min，氧气加压舱（成人）稳压吸氧时间不少于40min，婴儿氧舱稳压吸氧时间不少于20--30min。

供氧压力应在0.4~o.6MPa.

13．治疗过程中，医务人员或患者等应能顺利地从过渡舱进出治疗舱。

14．治疗过程中，能熟练地操作递物筒递送物品进出氧舱。

15．减压时应注意舱内人员保暖，并严禁屏气以防肺气压伤。

16、加、减压过程中应注意调节静脉输液莫非氏管液平面位置及滴速和气管套（插）管气囊的压力。

17．严格掌握减压方案，不得擅自更改，严防减压病的发生。

18．减压时舱