商业健康保险精算基础PPT推荐.pptx

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附录：

健康保险管理办法健康保险管理办法第五章第五章精算要精算要求求测算与精算精算：

是一门以概率论和数学统计为基础，结合人口学、经济学、社会学、金融和保险理论等多学科知识，对各种经济活动中的未来财务风险进行分析、评估和管理的数量分析方法。

理论基础:

1.风险理论（概率理论基础）；

2.利息理论；

3.卫生服务需求与利用；

4.保险理论。

基本思想:

制定保险费遵循：

“收支相抵”原则医疗保险精算所要解决的问题包括疾病发生风险的估计、医疗保险定价、准备金提存、偿付能力估计、盈利能力估计、新险种的开发等。

医疗保险精算的原则商业健康保险精算原则：

“收支相抵”保费=纯保费+附加保费1.弥补异常风险损失的附加保费2.弥补保险人经营费用的附加保费3.为保险人提供利润的附加保费n合作医疗测算原则：

“以收定支，量入为出，收支平衡”医疗保险补偿基金=医药补偿费+管理费+风险储备金医疗保险补偿基金=医药补偿费+管理费+风险储备金第一节第一节商业健康保险的精算概述商业健康保险的精算概述一、一、商业健康保险精算的概念保险精算学是一门以概率论和数理统计为基础，综合运用经济、人口和社会等多学科知识，主要从数量方面研究保险经营管理的规律，为保险公司或其他各类保险机构的经营管理提供决策依据和数量工具的专门学科。

二、商业健康保险的精算思想“收支相抵”三、商业健康保险的精算任务费率的厘定（定价）；

赔付率的计算；

准备金的提取。

第二节第二节商业健康保险费率厘定与商业健康保险费率厘定与保险定价保险定价一、商业健康保险费率与费率厘定一、商业健康保险费率与费率厘定二、商业健康保险定价二、商业健康保险定价一、商业健康保险费率与费率厘定一、商业健康保险费率与费率厘定

（一）商业健康保险费率与保费的概念

（一）商业健康保险费率与保费的概念

（二）商业健康保险费率厘定的基本方法

（二）商业健康保险费率厘定的基本方法（三）影响健康保险费率的因素（三）影响健康保险费率的因素（四）几种常见险种的费率厘定（四）几种常见险种的费率厘定（五）费率调整（五）费率调整

（一）商业健康保险费率与保费的概念

（一）商业健康保险费率与保费的概念保险费简称保费，是投保人向保险人购买保险时所支付的价格，而保险费率是每一元保额应收取的保险费。

保险费和保险费率之间关系是：

健康保险费=健康保险费率保险金额健康保险保费包括纯保费和附加保费，即：

健康保险费=健康保险纯保费+健康保险附加保费

（二）商业健康保险费率厘定的基

（二）商业健康保险费率厘定的基本方法本方法1、纯保费法、纯保费法2、损失费率法、损失费率法3、均衡保费计算、均衡保费计算4、预测最终损失、预测最终损失损失进展法损失进展法1、纯保费法、纯保费法健康保险的纯保费（PurePremium），或称净保费（NetPremium），指保险人所收取之保险费恰好补偿预期承保风险成本的保费，即索赔的期望损失金额，其数额依据损失概率计算而得。

R每风险单位的（指示）费率；

P纯保费；

F每风险单位的固定费用；

V可变费用因子；

Q利润。

2、损失费率法、损失费率法R指示费率；

A调整因子（W经验损失率；

T目标损失率）；

R0当前费率。

V=（佣金+税收，执照+其它承保费用）/承保保费+一般管理费用/保费V可变费用因子，与保费直接相关的费用因子；

Q利润；

G与保费不直接相关的费用与损失之比。

W经验损失率；

L经验损失；

E经验期内的已知风险单位；

3、均衡保费计算、均衡保费计算

（1）风险单位扩展法：

对每张保单都用当前费率重新计算。

（2）平行四边形法：

该方法假设风险在经验期内均匀分布，并根据简单的几何关系将各年份的已知保费调整到当前费率水平。

4、预测最终损失、预测最终损失损失进展法损失进展法反映损失变化的一般方法，是对观察数据进行曲线拟合。

损失进展因子反映了未赔付赔案在进展中的索赔额变化，而索赔额趋势因子表现了损失发展的趋势。

在计算健康保险纯保费时还要考虑趋势因子（trendfactor）和保险因子（insurancefactor）的影响。

趋势因子指下一年医疗服务成本比上一年增加的比例，它反映的是由药品价格上涨、医疗服务价格调整等原因导致的医疗服务费用增加的效应。

保险因子反映的是引进保险机制后使被保险人医疗需求和费用增加或减少的效应，简记为f（R），表示补偿比为R时的医疗费用是无保险（即补偿比例R）时医疗费用的f（R）倍。

（三）影响健康保险费率的因素（三）影响健康保险费率的因素1、索赔总额、索赔总额2、费用、费用3、等待期及免赔额、等待期及免赔额4、续保率或失效率、续保率或失效率5、利率、利率6、安全余量、安全余量1、索赔总额、索赔总额索赔总额是指预计索赔次数和平均每次索赔金额的乘积，而预计索赔次数又是单个被保险人的索赔频率和生存的被保险人数的乘积，用公式表示如下：

索赔总额=预计索赔次数平均每次索赔额预计索赔次数=单个被保险人的索赔频率生存的被保险人数影响医疗保险和残疾收入保险的预计索赔总额的因素是不同的。

2、费用、费用在计算保险费率时，保险公司也要考虑其在经在计算保险费率时，保险公司也要考虑其在经营中发生的一些费用，如税金、代理人的佣金、保营中发生的一些费用，如税金、代理人的佣金、保单的签发及管理成本、保险理赔成本等。

单的签发及管理成本、保险理赔成本等。

这些费用构成了健康保险费率中附加费率的一这些费用构成了健康保险费率中附加费率的一部分。

通常，这些费用可以表现为纯费率的一定比部分。

通常，这些费用可以表现为纯费率的一定比例或每份保单的分摊数额。

例或每份保单的分摊数额。

3、等待期及免赔额、等待期及免赔额等待期的长短影响到保险公司所承担的责任。

在其他因素不变的情况下，对于等待期长的险种，保险费率会较低，而等待期短的险种，保险费率就会较高。

同样，免赔额的规定也降低了保险公司必须承担的责任和成本。

如果保险公司提高免赔额，就可以降低保险费率。

如果降低了免赔额，就必须提高保险费率。

4、续保率或失效率、续保率或失效率续保率是指在给定期间内，一组保单在应缴保费日仍然续保率是指在给定期间内，一组保单在应缴保费日仍然持续有效的保单数量与期初有效保单数量之比。

持续有效的保单数量与期初有效保单数量之比。

失效率，它专指在特定时期内，因未缴续期保费而终止失效率，它专指在特定时期内，因未缴续期保费而终止的保单数量与期初保单数量之比。

的保单数量与期初保单数量之比。

5、利率、利率利率在健康保险中的作用，主要体现在残疾收人保险等利率在健康保险中的作用，主要体现在残疾收人保险等长期险种中。

长期险种中。

对于长期性险种，保险公司目前多采用均衡费率，这样对于长期性险种，保险公司目前多采用均衡费率，这样保险公司为应付未来风险而提取的准备金进行投资的业绩就保险公司为应付未来风险而提取的准备金进行投资的业绩就在很大程度上取决于利率水平。

在很大程度上取决于利率水平。

在我国，由于监管方面的原因，保险公司的资金投资渠在我国，由于监管方面的原因，保险公司的资金投资渠道狭窄，受利率的影响更大。

而对于残疾收人保险而言，保道狭窄，受利率的影响更大。

而对于残疾收人保险而言，保险金的现值也会因利率的变化而变化。

险金的现值也会因利率的变化而变化。

6、安全余量、安全余量健康保险属于非寿险，保险精算的纯保费计算中要考虑意外事件造成的异常损失，根据具体情况加上一定的安全附加费，即所谓的安全余量或安全系数，一般都需要在纯保险费的基础上加上10%到30%的安全附加费。

（四）几种常见险种的费率厘定（四）几种常见险种的费率厘定1、长期健康保险费率厘定、长期健康保险费率厘定长期健康保险的定价与寿险定价方法类似。

长期健康保险的定价与寿险定价方法类似。

2、个人短期健康保险费率厘定、个人短期健康保险费率厘定一年期住院医疗费用保险风险保费的计算公式为：

一年期住院医疗费用保险风险保费的计算公式为：

风险保费风险保费=住院率住院率平均住院费用平均住院费用而一年期住院津贴保险风险保费计算公式为：

而一年期住院津贴保险风险保费计算公式为：

风险保费风险保费=住院率住院率平均住院天数平均住院天数津贴额津贴额3、团体短期健康保险费率厘定、团体短期健康保险费率厘定团体健康险风险保费团体健康险风险保费=标准风险保费标准风险保费w1+经验保费经验保费w2w1和w2分别为根据团体大小确定的标准风险保费和经验保费在总风险保费中所占的权重，团体规模越大，w2越大；

规模越小，w1越大。

在风险保费的基础上加上一定的附加费率，就可以计算出团体健康保险的总保险费了，只是团体健康保险的营业费用率一般较个人业务要低。

（五）费率调整（五）费率调整对大多数保险人来讲，向投保人承诺的初始费率通常只能维持12个月，精算师必须不断监测该健康保险产品的实际给付情况和整个健康保险业务的运行状况，及时发现健康保险产品价格各影响因素的变化并提出对健康保险产品价格的调整。

因此，健康保险的产品定价工作是一个不断循环的过程。

根据精算师调整费率的建议，保险人会在保险期满时采用新的保险费率，但在目前的市场环境下，国内的保险人往往会停售那些需要调整费率的老产品而用一个新产品取而代之。

二、商业健康保险定价二、商业健康保险定价

（一）商业健康保险定价概念和原则

（一）商业健康保险定价概念和原则

（二）健康保险定价的原理

（二）健康保险定价的原理（三）商业健康保险定价数理基础（三）商业健康保险定价数理基础（四）保费计算所需的统计资料（四）保费计算所需的统计资料

（一）商业健康保险定价概念和原则

（一）商业健康保险定价概念和原则1、健康保险定价的概念、健康保险定价的概念2、健康保险定价的基本原则、健康保险定价的基本原则

（二）健康保险定价的原理

（二）健康保险定价的原理1、共济原理、共济原理2、平衡原理、平衡原理（三）商业健康保险定价数理基础（三）商业健康保险定价数理基础1、大数法则、大数法则2、疾病分布与医疗费用分布、疾病分布与医疗费用分布3、分布拟合与索赔模型、分布拟合与索赔模型4、健康保险定价时的精算假定、健康保险定价时的精算假定（四）保费计算所需的统计资料（四）保费计算所需的统计资料1、外部资料、外部资料2、内部资料、内部资料第三节第三节商业健康保险的准备金商业健康保险的准备金一、保险准备金与健康保险准备金二、健康保险中比较重要的准备金

（一）一年期健康保险的未满期责任准备金

（二）长期和终身健康保险的未满期责任准备金（三）健康保险未决赔款准备金一、保险准备金与健康保险准备金保险准备金是保险人为了承担未到期的保险责任和处理未决保险赔款而从保险费收入中提存的一种准备资金。

保险准备金的分类很多，如何以按照评估基础、评估时间和负债项目等进行划分。

通常按照负债项目划分提存的保险准备金有三类：

责任准备金、未决赔款准备金和总准备金等。

二、健康保险中比较重要的准备金

（一）一年期健康保险的未满期责任准备金

（二）长期和终身健康保险的未满期责任准备金（三）健康保险未决赔款准备金第四节第四节健康保险的精算监管健康保险的精算监管一、健康保险费率的监管一、健康保险费率的监管二、健康保险的定价监管二、健康保险的定价监管三、健康保险准备金提取的法定基础三、健康保险准备金提取的法定基础四、健康保险偿付能力监管的指标和方法四、健康保险偿付能力监管的指标和方法第五节第五节商业健康保险产品的设计商业健康保