科技企业孵化器绩效评价指标及分值文档格式.docx
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2020年新增在孵创业团队和企业数
2020年新增在孵创业团队和企业数占当年在孵创业
团队和企业数的比例
2020年新增入驻创业团队注册成为新企业数
2020年新增入驻创业团队注册成为新企业数占当年
在孵企业数的比例
安徽省科技企业孵化器
2020年度绩效评价申报书
孵化器名称：
运营机构：
（盖章）
联系人：
联系电话：
填报日期：
安徽省科学技术厅
2021年6月
绩效评价材料真实性声明
我单位声明：
本次科技企业孵化器绩效评价所提交的材料真实、客观、准确，不存在虚报、虚构等弄虚作假情况，如有失实或失信行为，愿意承担相关责任，接受相应处理。
单位法定代表人（签字）单位（盖章）
2021年月日
安徽省科技企业孵化器绩效评价信息表
一、基本情况
孵化器名称
运营主体（盖章）
孵化器性质
□事业□企业（□国有、□民营）□其他
孵化器级别
□国家级□省级
孵化器类型
□综合型□专业型
社会统一信用代码
法人代表
注册时间
开始运营时间
注册资本
注册地址
联系人
联系电话
二、绩效评价指标
当年在孵企业数（家）
当年新增在孵企业数（家）
当年新增在孵企业数占
当年在孵企业数的比例（%）
当年新增毕业企业数（家）
当年新增毕业企业数占
在孵企业当年新增
授权知识产权数（项）
当年在孵企业平均每家
新增授权知识产权数（项）
在孵企业当年
营业收入（万元）
在孵企业吸纳
就业总数（人）
吸纳就业人数（人）
市科技局审核意见：
经审查，该孵化器填报信息及附件材料真实。
负责人：
（盖章）
年月日
附件：
1.2020年在孵企业情况表
2.2020年新增毕业企业情况表
3.在孵企业2020年新增授权知识产权情况表
4.在孵企业2020年营业收入情况表
5.在孵企业2020年吸纳就业总数情况表
附件2-1
2020年在孵企业情况表
序号
企业名称
入驻时间
孵化场地
（平方米）
是否2020年新增在孵企业
2020年新增授
权知识产权数
（项）
2020年营业收
入（万元）
2020年吸纳就业数（人）
注：
1.入驻时间以国家企业信用信息公示系统中查询到的最新注册或变更到孵化器所在地址的时间为准，其中入驻时间为2020年的在孵企业为2020年新增在孵企业。
2.需提供在孵企业入驻协议复印件、营业执照副本复印件或国家企业信用信息公示系统截图。
附件2-2
2020年新增毕业企业情况表
毕业时间
毕业时是否通过高新技术企业认定
毕业时累计获得天使投资或风险投资金额（万元）
毕业前2年累计营业收入（万元）
毕业时是否被并购或挂牌、上市
1.入驻时间以国家企业信用信息公示系统中查询到的最新注册或变更到孵化器所在地址的时间为准。
2.需提供毕业企业入驻协议复印件、营业执照副本复印件或国家企业信用信息公示系统截图及对应的毕业证明材料。
3.注册地址为毕业企业毕业前注册地址，应与孵化器地址保持一致。
附件2-3
在孵企业2020年新增授权知识产权情况表
知识产权类别
知识产权名称
知识产权编号
授权时间
1.仅限于在孵企业当年取得的已授权知识产权，不属于在孵企业所取得的知识产权无需填报，提供的附件顺序需与本表排序一致。
2.知识产权包括已授权的专利、软件著作权、注册商标等。
3..新增授权知识产权的在孵企业须提供知识产权证书复印件或知识产权网站查询的证明。
附件2-4
在孵企业2020年营业收入情况表
2020年营业收入（万元）
本表需与附件3-1中在孵企业排序保持一致，并提供会计师事务所盖章的利润表或者加盖企业公章的财务报表作为附件，提供的附件顺序也需与本表排序一致。
附件2-5
在孵企业2020年吸纳就业总数情况表
2020年吸纳就业人数（人）
本表需与附件3-1中在孵企业排序保持一致，并提供企业2020年度任意一月的参保证明（参保证明可在所在地社保部门网站打印“社会保险费缴纳情况”或当地社保部门出具加盖公章的证明），提供的附件顺序也需与本表排序一致。
。
安徽省众创空间
众创空间名称：
本次众创空间绩效评价所提交的材料真实、客观、准确，不存在虚报、虚构等弄虚作假情况，如有失实或失信行为，愿意承担相关责任，接受相应处理。
安徽省众创空间绩效评价信息表
众创空间名称
运营主体名称（盖章）
运营主体性质
众创空间级别
当年在孵创业团队和企业数（个）
当年新增在孵创业
团队和企业数（个）
当年新增在孵创业团队和企业数占当年在孵创业团队和企业数的比例（%）
当年新增入驻创业团队注册成为新企业数（个）
当年新增入驻创业团队注册成为新企业数占当年在孵企业数的比例（%）
在孵企业当年新增授权知识产权数（项）
当年在孵企业平均每家新增授权知识产权数（项）
在孵企业当年营业收入额（万元）
当年在孵企业平均每家营业收入额（万元）
在孵企业吸纳就业总数（人）
当年在孵企业平均每家吸纳就业人数（人）
经审查，该众创空间填报信息及附件材料真实。
（公章）
附件：
1.2020年在孵创业团队情况表
2.2020年在孵企业情况表
3.在孵企业2020年新增授权知识产权情况表
4.在孵企业2020年营业收入情况表
5.在孵企业2020年吸纳就业总数情况表
附件3-1
2020年在孵创业团队情况表
团队名称
办公地址
团队人数
是否2020年
新增在孵创业团队
需提供创业团队入驻协议复印件、团队创业项目研发计划书、不少于2名团队成员身份证复印件及联系方式。
附件3-2
新增入驻创业团队注册成为新企业；
如是，对应4-1表中的序号
2020年新增授权知识产权数
1.入驻时间以国家企业信用信息公示系统中查询到的最新注册或变更到众创空间所在地址的时间为准，其中入驻时间为2020年的在孵企业为2020年新增在孵企业。
附件3-3
附件3-4
本表需与附件4-2中在孵企业排序保持一致，并提供会计师事务所盖章的利润表或者加盖企业公章的财务报表作为附件，提供的附件顺序也需与本表排序一致。
附件3-5
本表需与附件4-2中在孵企业排序保持一致，并提供企业2020年度任意一月的参保证明（参保证明以所在地社保部门网站打印“社会保险费缴纳情况”或当地社保部门出具加盖公章的证明为准），提供的附件顺序也需与本表排序一致。
滁州市科技企业孵化器
滁州市科学技术局
滁州市科技企业孵化器绩效评价信息表
一、基本情
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